M Naspudin

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI
SEBELUM DI AKTA
------------------------------------------------------Yang bertanda tangan dibawah ini ----------------------------------------------------
Nama : ACIH
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 02 Juni 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Cirangsad RT 002 RW 005 Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor
NIK : 3201224206630003
------------------------------------Selaku Penjual , untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA-------------------------------------
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Pemilik sebidang tanah Darat yang
terletak di Blok 004 Gunung Haur Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor. Persil No : 000420
Girik / C No : 18 SPPT No : 32.03.240.012.004-0024.0 Luas 730 M2. buku atas nama ACIH BIN ABU adapun yang
dijual seluas 730 M2 Tanah tersebut dijual dengan harga Rp 28.000.000 ,- ( Dua Puluh Delapan Juta Rupiah ).
----------------------------Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah saya dijual kepada :------------------------------
Nama : ROSINI
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Desember 1972
Alamat : Jl. H. Hasan RT 001 RW 009 Kelurahan Baru Kecamatan Pasar Rebo
Jakarta Timur
NIK : 3175054312720007
--------------------------------------Selaku Pembeli, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA--------------------------------------------------------------------------------------Adapun batas-batasnya sebagai
berikut----------------------------------------------------
Utara : Tanah Milik UJA ( No SPPT 004-0025.0 )
Timur : Tanah Milik ROHAYA ( No SPPT 004-0275.0 )/ROHAYA ( No SPPT 004-0276.0 )
Selatan : Tanah Milik AGUS ( No SPPT 004-0023.0 )
Barat : Tanah Milik AHMAD ( No SPPT 004-0022.0 )
Perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA baik pemilik maupun batas-
batasnya, dengan ketentuan tanah tersebut :
1. Belum pernah diperjualbelikan /dihibahkan.
2. Tidak dibebani suatu jaminan atau digunakan pihak lain.
3. Tidak dalam keadaan sengketa, baik dengan keluarga maupun pihak lain.
4. Merupakan hak milik adat dan bukan tanah Negara atau tanah garapan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apa bila dikemudian hari terjadi ada gugatan dan
tuntutan tanah milik kami tersebut, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami (PIHAK PERTAMA), PIHAK
KEDUA dan Pejabat Pembuat Akta Tanah terlepas dari segala gugatan dan tuntutan tersebut .
Banyuwangi, 08 Juli 2020
PIHAK KESATU (PENJUAL) PIHAK KEDUA (PEMBELI)
A C I H ROSINI
PERSETUJUAN SUAMI
NURHALI Saksi-saksi:
DIDIN JAENUDIN A D E
Nomor : 593 / / VII / 2020
Mengetahui:
Kepala Desa Banyuwangi
TB MAHPUDIN
NIP 197206032009061001
SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ACIH
NIK : 3201224206630003
Pekerjaan : Mengurua Rumah Tangga
Alamat : Kampung Cirangsad RT 002 RW 005 Desa Banyuwangi
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor
DENGAN INI MENYATAKAN YANG SEBENARNYA, BAHWA :
I. Tanah milik adat ini, terletak di Blok 004 Gunung Haur Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor.
Yang tercantum dalam:
Kikitir/Girik Nomor : C 18 Nomor SPPT 32.03.240.012.004-0024.0 Persil Nomor : 00420 Jenis
tanah Darat kelas 085 Luas 730 M2, adapun yang di jual seluas 730 M2 dengan batas-batas :
Timur : Tanah Milik ROHAYA ( No SPPT 004-0275.0 ) dan ROHAYA
( No SPPT 004-0276.0 )
ADALAH BENAR-BENAR TANAH MILIK KAMI ACIH BINTI ABU
II. 1. Tanah tersebut kami jual kepada pihak pembeli ROSINI
2. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik hak maupun batas-batasnya.
3. Belum pernah dijual belikan kepada pihak manapun/siapapun.
4. Tidak dipergunakan sebagai jaminan hutang serta tidak digadaikan kepada pihak manapun.
III.BILA KEMUDIAN HARI TERJADI ADANYA GUGATAN DAN TUNTUTAN TANAH MILIK KAMI
TERSEBUT, MAKA SEPENUHNYA MENJADI TANGGUNG JAWAB KAMI (PENJUAL), PIHAK PEMBELI
DAN PEMERINTAH TERLEPAS DARI SEGALA GUGATAN DAN TUNTUTAN TERSEBUT.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Tidak Sengketa ini kami buat dengan-sebenarnya
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Yang Membuat Pernyataan
A C I H
Saksi-saksi Mengetahui
1. DIDIN JAENUDIN ___________ Kepala Desa Banyuwangi
2. A D E ___________
TB MAHPUDIN
NIP 197206032009061001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACIH
NIK : 3201224206630003
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebidang tanah Darat yang terdapat dalam Daftar
Keterangan untuk Ketetapan Pajak No SPPT : 32.03.240.012.004-0024.0 Kelas 085 Persil Nomor : 00420
Girik C No : 18 Luas 730 M2, ( Adapun yang dijual Seluas 730 M2 ) terletak di Blok 004 Gunung Haur
Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor.
Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Timur : Tanah Milik ROHAYA ( No SPPT 004-0275.0 ) Dan ROHAYA
( No SPPT 004-0276.0 )
ADALAH :
1. TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA.

2. TIDAK DIJAMINKAN KEPADA PIHAK LAIN.
3. BELUM PERNAH DIJUAL BELIKAN.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, saya bersedia dituntut sebagaimana hukum yang berlaku di Indonesia dengan tidak
melibatkan pejabat yang melegalisir Surat Pernyataan ini, Surat Pernyataan ini merupakan salah satu
Pernyataan Jaminan.

A C I H
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NURHALI
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 12 Maret 1962
NIK : 3201221203620007
Pekerjaan : Petani/Pekebun
2. Nama :ADE
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 08 Januari 1995
NIK : 3201220801950003
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Menyatakan sebenar-benarnya :
1. Saya adalah SUAMI DAN ANAK yang syah dari :
Nama : ACIH
Dalam hal ini adalah Pelaku Pemilik syah atas tanah Darat yang terletak di Blok 004 Gunung Haur
Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor. Girik / C No : 18 SPPT No :
32.03.240.012.004-0024.0 A/n ACIH BINTI ABU Persil No : 00420 Luas 730 M2, adapun yang
dijual seluas 730 M2, dengan harga Rp 28.000.000 ,- ( Dua Puluh Delapan Juta Rupiah )
2. Saya telah mengetahui dan menyetujui penjualan dan sekaligus pelepasan hak kami dan atas tanah
tersebut kepada ROSINI
3. Atas dasar tersebut oleh karenanya saya / kami, baik sekarang maupun di kemudian hari baik
sendiri maupun secara bersama-sama dengan ini membebaskan pihak pembeli dari segala
tuntutan atau gugatan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan,bujukan,tekanan dari pihak manapun, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, dan apabila Pernyataan ini tidak benar/palsu, kami bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku di Indonesia.
NURHALI A D E
Mengetahui
TB MAHPUDIN
NIP 197206032009061001
SURAT PERNYATAAN KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, ahli waris dari almarhum NY OTIH BINTI OCIM
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa NY OTIH BINTI OCIM dan
SURYA BIN WARDI Tempat tinggal yang terakhir di Kampung Susukan RT 001 RW 008 Desa Banyuwangi
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor, NY OTIH BINTI OCIM meninggal dunia pada tanggal 30 Januari
1999 dan SURYA BIN WARDI masih hidup
Dari perkawinan NY OTIH BINTI OCIM ( telah meninggal ) Dengan SURYA BIN WARDI ( masih
hidup ) telah dilahirkan 6 ( Enam ) Orang anak dan kini masih hidup yakni :
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT KET
1 Surya Bogor, 29 Nopember 1960 Kp Cidokom RT 002 RW 001 Desa Cidokom Suami Alm
2 Nenih S Bogor, 12 Januari 1971 Kp Susukan RT 001 RW 008 Desa Banyuwangi
3 Oji Bogor, 03 Februari 1979 Kp Susukan RT 002 RW 009 Desa Banyuwangi
4 Opik Bogor, 09 Juli 1983 Kp Susukan RT 002 RW 008 Desa Banyuwangi
5 Adah Bogor,29 April 1984 Kp Susukan RT 002 RW 008 Desa Banyuwangi
6 Jumri Bogor, 01 Juli 1993 Kp Susukan RT 001 RW 008 Desa Banyuwangi
7 Sabar Bogor, 30 Maret 1996 Kp Susukan RT 002 RW 008 Desa Banyuwangi
Demikian nama-nama kami adalah sebagai ahli waris dari almarhum NY OTIH BINTI OCIM
( Telah meninggal ) dan SURYA BIN WARDI ( Masih hidup ), Seandainya ada hal-hal yang bertentangan
dengan kenyataan nanti dikemudian hari segala apapun yang menyakut persoalannya, kami akan
bertanggung jawab penuh dan menyelesaikanya.
PARA AHLI WARIS
1. SURYA _________ 2. NENIH SULISTINA___________________ 3. O J I _________________
4. O P I K _______________ 5. A D A H __________________6. J U M R I _________________
7. S A B A R _______________
SAKSI-SAKSI:
KETUA RT 001 KETUA RW 008
NENIH SULISTINA E JAMALUDIN

Banyuwangi, 23 April 2020
Nomor : 143.3/ / IV /2020
Mengetahui :
KEPALA DESA BANYUWANGI
J A I H
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT KET
1 Surya Bogor, 29 Nopember 1960 Kp Cidokom RT 002 RW 001 Desa Cidokom Suami Alm
2 Nenih S Bogor, 12 Januari 1971 Kp Susukan RT 001 RW 008 Desa Banyuwangi
3 Oji Bogor, 03 Februari 1979 Kp Susukan RT 002 RW 009 Desa Banyuwangi
4 Adah Bogor,29 April 1984 Kp Susukan RT 002 RW 008 Desa Banyuwangi
5 Jumri Bogor, 01 Juli 1993 Kp Susukan RT 001 RW 008 Desa Banyuwangi
6 Sabar Bogor, 30 Maret 1996 Kp Susukan RT 002 RW 008 Desa Banyuwangi
Dengan ini memberi KUASA PENUH kepada:

Nama :O P I K
Tempat tanggal lahir : Bogor, 09 Juli
Alamat : Kampung Susukan RT 002 RW 008 Desa Banyuwangi Kecamatan
Cigudeg Kabupaten Bogor
NIK : 3201220907830004
Untuk menerima uang pembayaran tanah Darat yang terletak diblok 006 Kampung Susukan Girang
Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor, Persil No: 00156 Girik C No: 671 SPPT No:
32.03.240.012.006-0601.0 Luas 149 M2 Buku A/n OTIH BINTI OCIM Adapun yang dijual seluas 149 M2
dengan harga Rp 17.500.000,- Terbilang ( Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, dan berani diangkat sumpah dimana perlu, serta
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 23 April 2020

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa
1. SURYA ______________
2. NENIH SULISTINA ____________ O P I K
3. O J I ______________
4. ADAH ________________
5. J U M R I ______________
6. SABAR ________________
Mengetahui:
KEPALA DESA BANYUWANGI
J A I H
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGUDEG
KANTOR KEPALA DESA BANYUWANGI
Jl.Susukan Ciparay No.02 Km. 9 Kode Pos 16660
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg Kabupaten
Bogor, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SARPIN BIN NASA
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Ciparay RT 001 RW 004 Desa Banyuwangi Kecamatan
Cigudeg Kabupaten Bogor
Adalah pemilik sebidang tanah Darat yang terletak di Blok Kampung Ciparay Desa Banyuwangi
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor, yang tercantum dalam leter C Nomor 743 Persil Nomor : 00178
Nomor SPPT : 32.03.240.012.000-0596.7 Luas 3.140 M 2 , Adapun Yang dijual 1.247 M2
Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Milik M Nooh

Timur : Tanah Raniin Djasirin
Selatan : Jalan Desa
Barat : Jalan Desa
Tanah tersebut :
1. Belum pernah diperjual belikan/dihibahkan
2. Tidak dibebani suatu jaminan atau digunakan kepada pihak lain
3. Tidak dalam keadaan sengketa baik dengan keluarga ataupun pihak lain
4. Merupakan hak milik adat dan bukan tanah Negara atau tanah garapan
5. Apabila Keterangan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut Pengadilan Negeri Bogor
dengan menanggung segala resikonya tanpa melibatkan pihak lain.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahui.
Banyuwangi, 28 Juni 2016

J A I H
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGUDEG
KANTOR KEPALA DESA BANYUWANGI
Jl.Susukan – Ciparay No.02 Km. 9 Kode Pos 16660
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / / VII / 2020
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/Kepala Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat
yang tercantum dalam Kikitir / Girik C No : 18 Nomor SPPT : 32.03.240.012.004-0024.0 Persil No :
00420 Luas 8.600 M2, ( 730 M2 yang dijual ) atas nama ABU BIN PAJAT
Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1964.
Tanah tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1964. `
Adapun tanah tersebut terletak di Blok 004 GUNUNG HAUR Desa Banyuwangi Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Timur : Tanah Milik ROHAYA ( No SPPT 004-0275.0 ) dan ROHAYA
( No SPPT 004-0276.0 )
Dan menurut Catatan dikantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut
1. Tanggal 24 September 1964 tercatat atas nama ABU BIN PAJAT
2. Tanggal 6 Desember 197 tercatat atas nama ACIH BINTI ABU berdasarkan Waris
3. Tanggal 08 Juli 2020 tercatat atas nama ROSINI berdasarkan Jual Beli
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut : TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA
baik pemilik maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT /
SERTIPIKAT SEMENTARA.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila Surat
Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka Sidang Pengadilan.

TB MAHPUDIN
NIP 197206032009061001

M Naspudin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

M Naspudin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

PIHAK KESATU (PENJUAL) PIHAK KEDUA (PEMBELI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Utara : Tanah Milik UJA ( No SPPT 004-0025.0 )

1. TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA.

Banyuwangi, 09 Juli 2020

PARA AHLI WARIS

1. SURYA _ 2. NENIH SULISTINA_ 3. O J I _______

4. O P I K _ 5. A D A H 6. J U M R I _____

NENIH SULISTINA E JAMALUDIN

Dengan ini memberi KUASA PENUH kepada:

Banyuwangi, 23 April 2020

2. NENIH SULISTINA ____________ O P I K

Utara : Tanah Milik M Nooh

Banyuwangi, 28 Juni 2016

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Banyuwangi, 08 Juli 2020

Anda mungkin juga menyukai