SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Said
NIK : 3205120506440001
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 05-06-1944
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Negla Rt/Rw 001/007 Des, Cibatu Kec Cibatu Kab, Garut

Selaku Pemilik Bangunan Pada Surat AIW yang Berlokasi :

Alamat : Kp. Negla Rt/Rw 001/007 Des, Cibatu Kec Cibatu Kab, Garu
Kelurahan/Desa : Cibatu
Kecamatan : Cibatu
Status Tanah : Hibah
Bukti Hak : C Desa Nomor
Nama Pemilik Tanah : Said

Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengeketa/perkara. Oleh karena
itu bilamana permohonan izin mendirikan bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian
dan ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan maka kami setuju terhadap pembuatan
Akta Ikrar Wakaf (AIW).
2. Segala data yang ada dalam dokumen -dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan
sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengsn ketentuan berlaku.
3. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya

Mengetahui Cibatu, 19 Maret 2024

Kepala Desa Cibatu Yang Menyatakan

MISBAH
NANDANG

SAKSI-SAKSI

1. SUTISNA (.......................)

2. IWAN HERMAWAN (......................)