UPKM “ MULYA ABADI “

KELURAHAN SIMOMULYO BARU KECAMATAN SUKOMANUNGGAL

JL. Simo Gunung Barat Tol 1 / 65 Surabaya Telp. 0317324681

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MELAKSANAKAN PEKERJAAN SWAKELOLA PERBAIKAN RUTILAHU TA. 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutrisno
No. Identitas / KTP : 3578271705670003
Alamat UPKM : Simorejo Sari A-6 / 35-B
Kelurahan/Kecamatan : Simomulyo Baru / Sukomanunggal
Jabatan : Ketua UPKM
Bertindak untuk dan atas nama : UPKM “MULYA ABADI”

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia dan sanggup untuk melaksanakan kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak
Huni Tahun Anggaran 2021.
2. Akan melaksanakan pekerjaan swakelola Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni
sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Secara berkala akan melaporkan setiap kemajuan fisik pekerjaan dan dana yang
digunakan kepada PPK Dinas Sosial.
4. Bersedia untuk bertanggung jawab sepenuhnya atas hasil pekerjaan fisik rumah
yang terbangun serta dana yang digunakan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa ada

tekanan dari pihak manapun.

Surabaya, 2021
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Lurah SIMOMULYO BARU Ketua UPKM

10000

( ............................................... ) ( ............................................... )