SURAT PERNYATAAN PEMILIK

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : ACHMAD DARDIRI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NGANJUK, 3 MEI 1950

PEKERJAAN : PENSIUNAN PNS ( GURU )

ALAMAT : Ds. JONGBIRU RT 09 RW 02 Kec. GAMPENGREJO

Kab. KEDIRI

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, TIDAK AKAN MENJUAL KENDARAAN

TERSEBUT, SELAMA BPKB MASIH DALAM PROSES
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN, DAN
DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK SEPERLUNYA.

JONGBIRU, 28 OKTOBER 2011

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ACHMAD DARDIRI
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN BPKB DUPLIKAT

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : ACHMAD DARDIRI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NGANJUK, 3 MEI 1950

PEKERJAAN : PENSIUNAN PNS ( GURU )

ALAMAT : Ds. JONGBIRU RT 09 RW 02 Kec. GAMPENGREJO

Kab. KEDIRI

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA APABILA BPK ASLI DITEMUKAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BPKB DUPLIKAT.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN, DAN
DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK SEPERLUNYA.

JONGBIRU, 28 OKTOBER 2011

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ACHMAD DARDIRI
 SURAT PERMOHONAN PENERBITAN BPKB BARU (DUPLIKAT)

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : ACHMAD DARDIRI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NGANJUK, 3 MEI 1950

PEKERJAAN : PENSIUNAN PNS ( GURU )

ALAMAT : Ds. JONGBIRU RT 09 RW 02 Kec. GAMPENGREJO

Kab. KEDIRI

MENGAJUKAN PERMOHONAN PENERBITAN BPKB YANG BARU (DUPLIKAT)

KARENA BPKB ASLI HILANG WAKTU PEMBAYARAN PAJAK DI SAMSAT KATANG
KAB.KEDIRI
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA, DAPAT
DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

JONGBIRU, 28 OKTOBER 2011

PEMOHON

ACHMAD DARDIRI
 SURAT KETERANGAN DARI DESA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : JW. SUHARTONO

JABATAN : KEPALA DESA JONGBIRU

ALAMAT : Ds. JONGBIRU Kec. GAMPENGREJO Kab. KEDIRI

MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA RANMOR YANG

BPKB NYA HILANG BENAR BENAR MILIK BAPAK ACHMAD DARDIRI YANG
BERTEMPAT TINGGAL DI Ds. JONGBIRU RT 09 RW 02 Kec. GAMPENGREJO Kab.
KEDIRI.
DEMIKIAN SURAT KETERANGAN TERSEBUT SAYA BUAT DENGAN SEBENAR
BENARNYA DAN DAPAT DIGUNAKAN SEPERLUNYA.

JONGBIRU, 28 OKTOBER 2011

KEPALA DESA JONGBIRU

 SURAT PERMOHONAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ACHMAD DARDIRI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NGANJUK, 3 MEI 1950

PEKERJAAN : PENSIUNAN PNS ( GURU )

ALAMAT : Ds. JONGBIRU RT 09 RW 02 Kec. GAMPENGREJO

Kab. KEDIRI

MENGAJUKAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BAHWA BPKB TOYOTA

HEACE, WARNA HIJAU TAHUN 1982 NOMOR POLISI AG 1075 GE, NOMOR BPKB
5118998-I NAMA PEMILIK SITI ASIYAH SPd.YANG BERTEMPAT TINGGAL DI Ds.
JONGBIRU RT 09 RW 02 Kec. GAMPENGREJO Kab. KEDIRI, BENAR BENAR
BPKB TERSEBUT TIDAK MENJADI JAMINAN HUTANG DI BRI CABANG KEDIRI.
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN SAYA BUAT DENGAN SEBENAR BENARNYA
DAN DAPAT DIGUNAKAN SEPERLUNYA.

KEDIRI, 1 NOPEMBER 2011

PEMOHON

ACHMAD DARDIRI