Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERADA DALAM SATU


IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGAR PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : MOH. ALFARIZA BARUWADI

b. Jenis kelamin : LAKI-LAKI

c. Pekerjaan/jabatan : BELUM ADA

d. Tempat : GORONTALO
tanggal lahir/umur 02 OKTOBER 1998/24 tahun;

e. Alamat : JL. RAJAWALI KELURAHAAN HELEDULAA SELATAN,


KECAMATAN KOTA TIMUR, KOTA GORONTALO

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai
anggota KPU/Bawaslu*).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di Gorontalo
pada tanggal 28 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Moh. Alfariza Baruwadi)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai