SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM/

PEMILIHAN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD TAUFIQ
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bondowoso, 25 Juni 1987 / 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Krajan Rt.006 / Rw.002
Desa Sumber Jeruk Kecamatan Jmabesari Ds
Kabupaten Bondowoso

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

sekretaris/staf Sekretariat*) PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) Bondowoso
Kecamatan Jambesari Darus Sholah Kelurahan/Desa Sumber Jeruk :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*)
Kabupaten/Kota Bondowoso
Bondowoso, 26 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp 10.000,-

AHMAD TAUFIQ

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan