SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI NADIATUL HUSNA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bondowoso, 27-03-1999 / 24 Tahun
Jabatan : Ketua Karang Taruna
Alamat : Desa Alassumur RT 009 RW 003 Kecamatan Pujer
Kabupaten Bondowoso
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Staf Sekretariat*
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Alassumur Kecamatan Pujer Kabupaten
Bondowoso :

1. Independen Dan Tidak Berpihak Pada Peserta Pemilihan Umum Dan

Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Dan
Walikota Dan Wakil Walikota;
2. Todak Pernah Dijatuhi Sanksi Disiplin Pegawai;
3. Sehat Secara Rohani; Dan
4. Mampu Mengoperasikan Perangkat Teknologi Informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Staf Sekretariat* Panitia Pemungutan Suara
(PPS) Desa Alassumur Kecamatan Pujer Kabupaten Bondowoso.

Pujer, 29 November 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10. 000

SITI NADIATUL HUSNA

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan