Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO

DESA M. SITIHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141 / 37 / M / VIII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Bangsa / Agama Pekerjaan Alamat : SULASTRI : M. Sitiharjo, 01 Juli 1952 : Perempuan : Indonesia / Islam : Petani : Dusun IV, Desa M. Sitiharjo Kecamatan Tugumulyo

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo, dan orang tersebut memang benar-benar tidak terjamin oleh asuransi lain (Jamkesmas, Askes, Jamsostek ). Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI PADA TANGGAL

: M. Sitiharjo : 01 Agustus 2012

A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO SEKDES

NURYONO NIP. 196711102009061003

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO DESA M. SITIHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / M / IX / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas menerangkan bahwa : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat :BASRUDIN : Sitiharjo, 08 Desember 1981 : Laki-laki : Dusun III Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharo Kec. Tugumulyo, dan yang bersangkutan belum pernah memiliki Kartu Jaminan Kesehatan ( Jamkesmas ) Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya

DIKELUARKAN DI PADA TANGGAL

: M. SITIHARJO : 07 November 2011

A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO SEKDES

NURYONO NIP. 196711102009061003

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO DESA M. SITIHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /M/ /2009 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas menerangkan bahwa : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat : : : :

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharo Kec. Tugumulyo, dan yang bersangkutan belum pernah memiliki Kartu Jaminan Kesehatan ( Jamkesmas ) Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya

DIKELUARKAN DI : M. SITIHARJO PADA TANGGAL : A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO SEKDES

NURYONO NIP. 196711102009061003

Anda mungkin juga menyukai