PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PUJUT
DESA KUTA
KODE POS: 83573

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 471.11 / / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.Nama : MARDAN, SH.
B.Jabatan : Sekretari Desa Kuta Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOH. SUPARMAN
Tempat/Tgl.Lahir : Kuta, 01-01-1990
NIK : 5202040101900005
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Tinggal : Dusun Mong III, Desa Kuta Kecamatan Pujut Kabupaten
Lombok Tengah
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah memang benar penduduk Asli Desa Kuta Kecamatan Pujut
Kabupaten Lombok Tengah yang bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut Di atas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya selama tidak bertentangan dengan hukum yang berlaku.

Kuta , 08 September 2019

An.Kepala Desa Kuta
Sekretaris Desa

MARDAN, SH.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PUJUT
DESA KUTA
KODE POS: 83573

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 471.11 / / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.Nama : MARDAN, SH.
B.Jabatan : Sekretaris Desa Kuta Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SAIRI
Tempat/Tgl.Lahir : Rangkap, 01 Juli 1970
NIK : -
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Tinggal : Dusun Ngolang, Desa Kuta Kecamatan Pujut Kabupaten
Lombok Tengah
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah memang benar penduduk Asli Desa Kuta Kecamatan Pujut
Kabupaten Lombok Tengah yang bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut Di atas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya selama tidak bertentangan dengan hukum yang berlaku.

Kuta , 08 September 2019

An.Kepala Desa Kuta
Sekretaris Desa

MARDAN, SH.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PUJUT
DESA KUTA
KODE POS: 83573

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 471.11 / / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.Nama : MARDAN, SH.
B.Jabatan : Sekretaris Desa Kuta Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :

Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Tinggal : Dusun Desa Kuta Kecamatan Pujut Kabupaten
Lombok Tengah
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah memang benar penduduk Asli Desa Kuta Kecamatan Pujut
Kabupaten Lombok Tengah yang bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut Di atas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya selama tidak bertentangan dengan hukum yang berlaku.

Kuta , 08 September 2020

An.Kepala Desa Kuta
Sekretaris Desa

MARDAN, SH.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PUJUT
DESA KUTA
KODE POS: 83573

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 471.11 / / VI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.Nama : AINI.S.Pd.
B.Jabatan : Kaur Umum Desa Kuta Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KIKI MARSELA
Tempat/Tgl.Lahir : Kuta, 04-05-1993
NIK : 5202044405930004
Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Tinggal : Dusun Rangkap I Desa Kuta Kecamatan Pujut Kabupaten
Lombok Tengah
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah memang benar penduduk Asli Desa Kuta Kecamatan Pujut
Kabupaten Lombok Tengah yang bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut Di atas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya selama tidak bertentangan dengan hukum yang berlaku.

Kuta , 28 Juni 2021

An.Kepala Desa Kuta
Kaur Umum Desa

AINI.S.Pd.