LAMPIRAN III

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR 4 TAHUN 2023
TENTANG
SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.1-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.1-CALON

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DONATUS DOUW, S.M
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Nabire, 30 Agustus 1993 / 29 tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Staf Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Kampung Kabupaten Dogiyai
Alamat : Jl. Patriot, RT. 002 RW. 004 Kel. Girimulyo
Kec. Nabire, Kab. Nabire, Prov. Papua Tengah
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU
Provinsi Papua Tengah, setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU Provinsi Papua Tengah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf c Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Nabire, 17 Februari 2023

Pendaftar,

Meter
ai
( Donatus Douw, S.M )
Keterangan:
*) Pilih salah satu