LAMPIRAN I

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR 4 TAHUN 2023
TENTANG
SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

FORMULIR MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI PAPUA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DONATUS DOUW, S.M
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Nabire, 30 Agustus 1993 / 29 tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Staf Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Kampung Kabupaten Dogiyai
Alamat : Jl. Patriot, RT. 002 RW. 004 Kel. Girimulyo
Kec. Nabire, Kab. Nabire, Prov. Papua Tengah

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Papua
Tengah berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi
Papua Tengah Nomor 001/TIMSELPROV-GEL.1-Pu/01/94/2023 tanggal 10
Februari 2023
Bersama ini, dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Nabire, 17 Februari 2023

Pendaftar,

Meter
ai
( Donatus Douw, S.M )

Keterangan:
*) Pilih salah satu