Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN VI

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM


NOMOR 4 TAHUN 2023
TENTANG
SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.4-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.4-CALON

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN, DAN/ATAU JABATAN DI BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : DONATUS DOUW, S.M
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Nabire, 30 Agustus 1993 / 29 tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Staf Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Kampung Kabupaten Dogiyai
Alamat : Jl. Patriot, RT. 002 RW. 004 Kel. Girimulyo
Kec. Nabire, Kab. Nabire, Prov. Papua Tengah
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia dan sanggup tidak akan
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau jabatan di
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan KPU Provinsi Papua Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU Provinsi Papua Tengah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf n Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Nabire, 17 Februari 2023

Pendaftar,

Meter
ai
( Donatus Douw, S.M )
Keterangan:
*) Pilih salah satu

Anda mungkin juga menyukai