LAMPIRAN IV

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR 4 TAHUN 2023
TENTANG
SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DONATUS DOUW
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Nabire, 30 Agustus 1993 / 29 tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Staf Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Kampung Kabupaten Dogiyai
Alamat : Jl. Patriot, RT. 002 RW. 004 Kel. Girimulyo
Kec. Nabire, Kab. Nabire, Prov. Papua Tengah
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU
Provinsi Papua Tengah tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam
jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon
anggota KPU Provinsi Papua Tengah Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU Provinsi Papua Tengah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf i Undang-Undang Nomor
7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Nabire, 17 Februari 2023

Pendaftar,

Meter
ai
( Donatus Douw, SM )
Keterangan:
*) Pilih salah satu