PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Betlehem Fadoro Fulolo Kecamatan Lotu
Website : https://bkd.niasutarakab.go.id Email : bkdkabniasutara@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Golongan :
5. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja:
a. Pejabat yang mengangkat : Amizaro Waruwu
b. Nomor : 800/152/K/TAHUN 2023
c. Tanggal : 14 April 2023
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan sebagai
Calon Pegawai Negeri
Sipil : 14 April 2023

telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 15 Mei 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Lotu, 15 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Nama
NIP