SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP. :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :
8. Jabatan Fungsional / Jenis Kepegawaian :
9. Pada Instansi, Dep. / Lembaga :
10. Masa Kerja Golongan : .. Tahun .. bulan
11. Di gaji Menurut : PP Nomor 98 Tahun 2022 tentang gaji dan tunjangan
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
dengan Gaji Pokok Rp. …………
Mulai Tanggal ……
12. Alamat/ Tempat tinggal :
13. Nomor Handphone :
14. Nomor NPWP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai : .........................

dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ...................... Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. .......................Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

Tanggal Penghasilan
Nama Istri / Suami
NO Pekerjaan sebulan Keterangan
Tanggungan
Kelahiran Perkawinan (Rp)

01.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya …… (…………) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lotu, 2023
Mengetahui :
KEPALA ………. Yang bersangkutan,

NAMA NAMA
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan tetapi masuk dalam daftar gaji

(1) diangkat
Tidak
menurut :
Status Anak Mendapat Tanggal
a. Putusdan
(ak) Belum 1.Beasiswa/ meninggalnya/
No Bersekolah/ Pengadilan
N ama (at) Tanggal lahir pernah darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya
Urut Kuliah pada b. Hukum
(aa) kawin 2.Ikatan Ayah/Ibu
Adopsi bagi
(i) Dinas (2)
ketuhruna
Tionghoa
-
01. LK / ak - - - -

-
02. /ak- - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji

Tidak
Status Anak Mendapat
(ak) 1.Beasiswa/
Belum pernah Bersekolah/ Bekerja atau
No Nama (at) Tanggal lahir darmasiswa keterangan
Kawin Kuliah pada tidak Bekerja
(aa) 2.Ikatan
(i) Dinas

01. - - - - - - -
-
02. - - - - - -

dst

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan