SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. PITERS DJAJAKUSTIO,SH, MH
NIK : 7306080807660005
Alamat : Granda PF 9/16, Kota Surabaya
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Notaris

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang saya sampaikan dalam rangka Layanan Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) telah sesuai.
2. Saya beritikad baik dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang diakses.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dalam pernyataan ini terdapat ketidakbenaran maka saya bertanggung jawab secara
hukum.

Gowa, 29 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai/e-Meterai
Cukup

Catatan:
a. Format ini merupakan format pernyataan yang ditandatangani oleh pengguna layanan untuk permohonan layanan Surat Keterangan Pendaftaran
Tanah (SKPT)
b. Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, biaya yang dikenakan atas layanan Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) sebesar Rp50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah).