BLORA, 26 September 2018

Yth. Bupati Blora

di BLORA

Lampiran : 08 Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintahan
Kabupaten Blora dari Pelamar
Umum Tahun 2018

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Triyana
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 14 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3316015408940002
Jabatan yang dilamar : Bidan
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : RSUD Soeprapto Cepu
Alamat Sesuai KTP : Dukuh Guwaran rt 003 rw 003 dusun Gabusan Kec.Jati
Kab.Blora
Nomor HP : 082242047061
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Blora untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Blora. Sebagai
bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan dokumen terdiri dari:
1. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir
2. Fotokopi KTP 200%
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (bagi pelamar tenaga
kesehatan
4. Fotokopi transkrip nilai yang dilegalisir
5. KTP
6. Kartu Pendaftaran SSCN 2018
7. Pas Foto
8. Surat Lamaran
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih

BLORA, 26 September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(TRIYANA)