UNIVERSITAS GADJAH MADA

DIREKTORAT PENELITIAN
Kantor Pusat UGM, Lantai III, Sayap Selatan, Bulaksumur, Yogyakarta 55281,
Telp.: (0274) 6491972, 520669 Faks.: (0274) 565223, Email: lit-lppm@ugm.ac.id

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap dengan gelar :

Jabatan Fungsional :
NIP :
NIDN :
Fakultas :
Jabatan dalam penelitian :

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama lengkap dengan gelar :

Jabatan Fungsional :
NIP :
NIDN :
Fakultas :
Jabatan dalam penelitian :

Untuk mengikuti Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Penelitian DRPM Tahun 2016 yang berjudul:

…………………………………………………………………………………………..

Skema penelitian:

pada acara: Monitoring dan Evaluasi Penelitian DRPM Tahun 2016 tanggal 20-22 Oktober 2016
bertempat di Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 18 Oktober 2016

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp6000

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.

Mengetahui
Direktur Penelitian UGM

Prof. Dr. Sri Raharjo, M.Sc

NIP. 196307231986031001