Blora, 19 November 2019

Kepada
Yth.Bapak Bupati Blora
di-
BLORA
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Titik Sumarni

Tempat, tanggal lahir : Blora, 08 November 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : PERAWAT TERAMPIL
Kualifikasi pendidikan : D- III KEPERAWATAN
Alamat : Jl. RA Kartini 11C, Kel. Kunden, Kec. Blora, Kab. Blora
Nomer Telepon/HP : 082242082126
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Blora untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang di unggah melalui
laman http://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk

2. Scan Asli surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Blora yang telah ditanda tangani dan
berbahasa Indonesia
3. Foto terbaru, Berwarna dengan posisi potrait rasio 3 : 4, setengah badan menghadap ke depan
4. Scan Asli Ijazah Keperawatan
5. Scan Asli Surat Tanda Registrasi Perawat yang masih berlaku
6. Scan Asli Transkrip Akademik
7. Scan Asli surat pernyataan bersedia mengabdi pada pemerintah Kabupaten Blora dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 tahun sejak Terhitung
Mulai Tanggal (TMT) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil bermaterai Rp. 6000,- dan
ditandatangani
8. Scan Fotokopi sertifikat keterangan akreditasi Program Studi dari Badan akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes LAM-Ptkes pada saat kelulusan yang di
buktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah.

Demikian surat lamaran ini dan atas perhatianya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Titik Sumarni