SURAT PERNYATAAN KEASLIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Asal Madrasah / Ponpes :

Judul Karya :

Menyatakan menyetujui persyaratan Lomba Film Pendek Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Ogan Komering Ulu dalam rangka peringatan Isra’Mi’raj Tahun 2023 1444 Hijriyah.
Persyaratan tersebut adalah :

1. Karya yang dikirim adalah hasil karya sendiri atau bersama tim;
2. Karya bersifat orisinal atau bebas dari pelanggaran hak cipta/hak kekayaan intelekual (HKI);
3. Karya belum pernah diikutsertakan dalam festival atau lomba film lain, dan karya yang dikirim akan
menjadi milik Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ogan Komering Ulu;
4. Apabila di kemudian hari terdapat gugatan hak cipta, kami selaku peserta Lomba Film Pendek Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ogan Komering Ulu dalam rangka peringatan Isra’Mi’raj Tahun 2023
1444 Hijriyah akan bertanggung jawab penuh dan menerima sanksi sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………………………….., 2023

Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000

(tanda tangan dan nama lengkap)