Lampiran Pengumuman Nomor: PENG-648/UN2.R4/SDM.00.

01/2023
*Surat pernyataan diketik dengan komputer, bermaterai 10.000 dan dibubuhi dengan tanda tanggal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………….
Alamat Domisili : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………….
Formasi yang Dilamar : ………………………………………………….
Fakultas/ Program Studi : ………………………………………………….
merupakan pelamar Calon Dosen Tetap Non PNS Universitas Indonesia, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang beriman dan bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika,
psikotropika, preskursor, dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan dengan surat
dokter dari rumah sakit pemerintah minimal tipe B apabila lolos seleksi sebagai
Calon Dosen Tetap Non PNS Universitas Indonesia;
4. Tidak pernah terlibat/tidak pernah melakukan tindakan kriminal yang dibuktikn
dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisisan (SKSCK) dari POLRES apabila
lolos seleksi sebagai Calon Dosen Tetap Non PNS Universitas Indonesia;
5. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat baik di lingkungan instansi
swasta maupun dilingkungan intsansi pemerintah serta tidak sedang terikat
ikatan dinas sebagai CPNS/ PNS, CPUI/ PUI dan Calon/ Anggota TNI/ POLRI
atau pegawai BUMN/ BUMD;
6. Tidak sedang terikat sebagai anggota dan pengurus partai politik;
7. Bersedia bekerja penuh waktu dan ditempatkan diseluruh unit kerja di
lingkungan Universitas Indonesia yang ditentukan oleh Pimpinan Universitas
Indonesia;
8. Bersedia untuk menandatangani surat kontrak kinerja maksimal selama 2 (dua)
tahun apabila lolos seleksi sebagai calon dosen tetap Non PNS Universitas
Indonesia;
9. Bersedia menjalani ikatan dinas selama 5 (lima) tahun apabila lolos seleksi
sebagai Calon Dosen Tetap Non PNS Universitas Indonesia;
10. Bersedia mengikuti segala ketentuan dan peraturan dalam kegiatan Seleksi
Penerimaan Calon Dosen Tetap Non PNS Universitas Indonesia 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
digugurkan/dibatalakan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan
Calon Dosen Tetap Non PNS Universitas Indonesia Tahun 2023, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………….2023
Yang mebuat pernyataan,

Materai 10000

(Nama Lengkap)