FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR KADASTER BERLISENSI

Bandar Lampung, 22 Juni 2020

KepadaYth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di
JAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Widy Iindarwati
No. KTP : 1871145411950001
Alamat : Jalan Nusantara VII No. 3, Labuhan
Ratu, Bandar Lampung
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Selatan, 14 November
1995
Nomor Telp/ Hp : 082178479774

Mengajukan Permohonan untuk menjadi:

Surveyor Kadaster
Asisten Surveyor Kadaster

Bersamaini terlampir:

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Ijazah
c. Surat Pernyataan Pemilihan Wilayah Kerja Bermaterai
d. Foto Berwarna (4x6)
e. Bukti Pembayaran Pendaftaran Ujian Surveyor Kadaster

Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar-
benarnya.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan
atau keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan.
 Hormat saya,

(Widy Indarwati)