Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENGURUSAN PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap :....................................................................................................
NIK :....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :....................................................................................................
Alamat Tinggal :....................................................................................................
Tempat Bekerja Saat ini :....................................................................................................
No. STR Lama :....................................................................................................
Masa Berlaku STR Lama :....................................................................................................
Alasan Terlambat Perpanjangan STR :....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia menerima sanksi jika terlambat dalam pengurusan perpanjangan STR.
2. Bersedia tidak akan mengulangi lagi keterlambatan dalam pengurusan perpanjangan STR.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, …….. -…………- 202...

Materai
10.000

.........................................

Anda mungkin juga menyukai