PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr. SUWARDJO, Sp.B menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;

3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan

tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan
Saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja Saya secara konsisten;

6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Rumah Sakit Umum

Daerah Sambas serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan
yang dilaporkannya;

7. Bila Saya melanggar hal – hal tersebut diatas, Saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Sambas, Maret 2012

Menyaksikan :
Direktur RSUD Sambas Pembuat Pernyataan:

dr. I NYOMAN NUKARCA, MPH dr. SUWARDJO, Sp.B

Pembina Tk.I / IV.b Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19640401 199703 1 003 NIP. 19640514 200904 1 001
 SURAT KETERANGAN
No. / UM-RS/IV/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. I Nyoman Nukarca, MPH, Dokter Umum Rumah
Sakit Umum Daerah Sambas menyatakan telah melakukan pemeriksaan Laboratoris
Urine sesuai permohonan Kepala Kepolisian Resort Sambas dengan surat nomor:
B/12/IV/2012/Provos, tanggal 10 April 2012 kepada :

Nama : DADANG RUSHADI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : Sekura, 05 April 1985

Pekerjaan : Polri

Dengan hasil pemeriksaan :

 Pemeriksaan Metamphetamine : Negative

 Pemeriksaan Amphetamine : Negative

 Pemeriksaan Coccain : Negative

 Pemeriksaan Marijuana/ THC : Negative

Demikian hasil pemeriksaan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas,11 April 2012

Dokter Tersebut

Dr. I NYOMAN NUKARCA, MPH

NIP. 19640401 199703 1 003