Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA PASIEN :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DI
BERIKAN
a. Pencabutan Gigi :
b. Perawatan Syaraf Gigi :

Nama Obat Yang Tanda Vital


No Dosis Waktu KU
digunakan Tensi Nadi RR suhu
Sebelum
Anestesi

Sesudah
Anestesi

Sebelum
Pasien
Pulang

Anda mungkin juga menyukai