DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. PB Sudirman No. 85 Telp. (0331) 711700 Kode Pos 68153
FORM MONITORING
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Umur :
No Rekam Medis :
Alamat :
Diagnosa :
Tanda Vital
Nama Obat yang
No Dosis Waktu
digunakan
Tensi Nadi Rr Suhu
Sebelum
1
anestesi
Sesudah
2
anestesi
Sebelum
3
pulang
Perawat Dokter
() (............)