Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANTI

Alamat: Jl. PB Sudirman No. 85 Telp. (0331) 711700 Kode Pos 68153

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tanggal lahir :

Umur :

No Rekam Medis :

Alamat :

Diagnosa :

Tanda Vital
Nama Obat yang
No Dosis Waktu
digunakan
Tensi Nadi Rr Suhu
Sebelum
1
anestesi
Sesudah
2
anestesi
Sebelum
3
pulang

Perawat Dokter

() (............)

Anda mungkin juga menyukai