Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAWANG 1
JL. RAYA BAWANG KM. 06  (0286) 597009  53471
Email: puskesmas_bawang1@yahoo.com

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN


ANESTESI LOKAL

No. RM :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Jenis Kasus :
Tanggal :

SETELAH DILAKUKAN
NAMA OBAT ANASTESI
No. DOSIS WAKTU
YANG DIBERIKAN
TENSI NADI RR SUHU
Sebelum
1.
Anestesi

Setelah
2.
Anestesi

3. Sebelum
Pulang

Bawang, .
Petugas monitoring

..............................................

Anda mungkin juga menyukai