Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UNYUR
Jl. Tubagus Raya No.1 Kel.Unyur Kec.Serang
Kota Serang Kode Pos 42111

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
No RM :
Jenis kasus :
Riwayat Alergi :
Jenis anestesi/sedasi :
Tanggal :

Waktu Tanda Vital


No Nama obat yang Dosis Petugas
digunakan Sebelum Setelah Sebelum Tensi Nadi Suhu RR kesadaran
anestesi anestesi pulang

Anda mungkin juga menyukai