LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG

NILAM III
RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

NAMA :
NIM :
TINGKAT :I
SEMESTER : II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2021
 2

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG
NILAM III
RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

NAMA :
NIM :
TINGKAT :I
SEMESTER : II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2021
 3

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANGAN
NILAM III RSUD. DR. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Banjarmasin, Juni 2021

Mahasiswa

NIM.

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Mia Marlini S.Kep.,Ns) (Yuhansyah S.Kep., Ns, M.Kep)

Nip. 198205202008012026 Nidn. 1114088602
 4

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

I. KONSEP TEORI
A. Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak
menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap
orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa
nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI
2017).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan (SDKI 2017).

B. Anatomi Fisiologi
Stimulus / rangsang nyeri diterima oleh reseptor-reseptor
“polynodal nociceptor” / ujung-ujung saraf bebas yang terdapat pada
bangunan-bangunan peka nyeri somatik : kulit, tulang / periost, otot,
gigi, tendon, kuku, fascia, dll.
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang
berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya
terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
1. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas
akibat trauma karena benturan atau gerakan.
2. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
 5

3. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa

bradikinin, serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin,
asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
1. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot
bermielin halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
2. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak
bermielin, garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

C. Etiologi
1. Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan
yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan
berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab
nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi,
maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi
darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena
adanya trauma psikologis.
2. Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan
terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf
resptor nyeri ini terletak dan tersebarpada lapisan kulit dan
pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam.
Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan
nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik,
melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap
fisik (Asmadi, 2008).

D. Tanda Gejala
Tanda fisiologis dapat menunjukan nyeri pada klien yang
berupaya untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan.
Sangat penting untuk engkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat awitan
nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah dan frekuensi pernapasan
meningkat.
 6

E. Patway
 7

F. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage),
dimana jaringan tubuh yg cedera melepaskan zat kimia
inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan
bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat edema, kemerahan
dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi
energi elektrik, proses transmisi (transmission) yakni ketika
energi listik mengenai nociceptor dihantarkan melalui
serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord ke otak melalui
spinothalamic tracts thalamus dan pusat-pusat yg lebih
tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal,
memproses informasi dr pengalaman, pengetahuan, budaya,
serta mempersepsikan nyeri Individu mulai menyadari
nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and
enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric
acid menghalangi /menghambat transmisi nyeri &
membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.

G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan penunjang lainya
a) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada
nyeri tekan abdomen
b) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal Deprivasi tidur
c) CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak
d) EKG
 8

e) MRI

H. Penata Laksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a) Monitor tanda-tanda vital
b) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c) Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
d) Kompres hangat
2. Penatalaksanaan Medis
a) Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya
perasaan secara total. Seseorang yang mengonsumsi
analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
b) Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan
cara bekerja di ujung saraf perifer pada daerah luka dan
menurunkan tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan
luka.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman
dan nyaman. Lingkungan pasien mencakup semua faktor
fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat
terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien.
Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang
akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka
bekas operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan
jaringan dan iritasi secar langsung pada reseptor
sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
 9

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan
rasa aman dan nyaman, karena dengan adanya riwayat
penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
2. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat
kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit
bibir bawah, dll.
3. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan
kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang
dia ketahui.
4. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang
meningkatkan nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim,
kegiatan yang tiba-tiba.
5. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
6. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan
nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval
tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
7. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (Provocate) : Respon paliatif meliputi factor pencetus nyeri
Q (Quality) : Kualitas nyeri meliputi nyeri uka post
operasil
R (Region) : Lokasi nyeri, meliputi nyeri luka post operasi
S (Skala) : Skala nyeri ringan, sedang, berat atau
sangat nyeri
T (Time) : Waktu meliputi kapan, berapa lama dan
terakhir dirasakan
Pengkajian Skala Nyeri
a) Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di
validasi . Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat
menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat
subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga 10, di bawah
ini , dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol
 10

(0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri,

sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

Keterangan :
0      : tidak nyeri
1-3   : nyeri ringan
4-6   : nyeri sedang
7-9   : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10    : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
b) Skala Wajah/Face rating scale (FRS)
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang
berbeda , menampilkan wajah bahagia hingga wajah
sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa
nyeri. Skala ini dapat dipergunakan anak dan lansia.

8. Pemeriksaan Fisik
a) Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
4) meringis
b) Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
c) Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
4) Suhu tubuh
d) Ekstremitas
 11

Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi

tempat atau rasa yang tidak nyaman.

B. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut/Kronis berhubungan dengan penyakit terkait

C. Intervensi dan Rasional Keperawatan

Dx Tujuan dan KH Intevensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV dan 1. Mengetahui KU
keperawatan 3x24 jam mengkaji KU pasien dan
diharapkan nyeri dapat 2. Kaji skala nyeri perkembangan
teratasi dengan KH: pasien pasien
3. Ajarkan teknik 2. Mengetahui skala
1. Skala nyeri dalam relaksasi nafas nyeri pasien
rentang 1-3 dalam 3. Membantu
2. TTV dalam rentang 4. Berikan posisi pasien dalam
normal nyaman mengontrol nyeri
3. Melaporkan rasa nyeri 5. Kolaborasi dengan dan membantu
telah berkurang dokter dalam mengurangi
pemberian obat nyeri
4. Agar pasien
rileks
5. Memberikan
kenyamanan
pada pasien

D. Implementasi
Merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana
rencana keperawatan dilaksananakan: melaksanakan
intervensi/aktivitas yang telagh ditentukan, pada tahap ini perawat
siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat
dalam rencana perawatan klien.
Agar implementasi perencaan dapat tepat waktu dan efektif
terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas
perawatan klien, kemudian bila perawtan telah dilaksanakan,
 12

memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi

dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedian perawatan
lainnya.kemudian dengan menggunakan data dapat mengevaluasi
dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan
berikutnya.

E. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai
kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya:
1. Penurunan skala nyeri, dalam rentang 1-3 (Ringan)
2. TTV dalam rentang normal
3. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang
 13

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .

Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :
Medication
PPNI (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi I Cetakan III (Revisi), Jakarta : DPP PPNI
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC