LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI

OLEH:
DEWA AYU KOMANG DIAN SUMISEPTIARI
2314901004

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2023/2024
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
TEORITIS PADA PASIEN NY.M DENGAN NYERI AKUT

A. Konsep Teori Kebutuhan

1. Definisi
a. Kenyamanan
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa
sejahtera atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial
(Keliat, Windarwati, Pawirowiyono, & Subu, 2015). Kenyamanan
menurut (Keliat dkk., 2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu:
1) Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman
secara fisik.
2) Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau
rasa nyaman yang dirasakan didalam atau dengan
lingkungannya
3) Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau
rasa nyaman dengan situasi sosialnya.
b. Rasa Nyaman
Menurut Potter & Perry (2006) yang dikutip dalam buku
(Iqbal Mubarak, Indrawati, & Susanto, 2015) rasa nyaman
merupakan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan yang dapat
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang
telah terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya
dipandang secara holistic yang mencakup empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
2) Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan
sosial
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal
dalam diri seorang yang meliputi harga diri, seksualitas
dan makna kehidupan
 4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang
pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi,
temperature, warna, dan unsur ilmiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan
perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan,
dukungan, dorongan, dan bantuan.
c. Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial (Smatzler & Bare, 2002). Nyeri adalah suatu sensori
subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi
kerusakan IASP (Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala
sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi
kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc
Caffery dalam Potter & Perry, 2006).
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the
Study of Pain (IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi
yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan
jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan. Sebagai mana
diketahui bahwa nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan derajat
kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri bersifat individual
yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan
jenis kelamin. Setiap pasien yang mengalami trauma berat
(tekanan, suhu, kimia) atau paska pembedahan harus dilakukan
penanganan nyeri yang sempurna, karena dampak dari nyeri itu
sendiri akan menimbulkan respon stres metabolik (MSR) yang
akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan memperberat kondisi
pasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat timbulnya
perubahan fisiologi dan psikologi pasien itu sendiri, seperti:
 1) Perubahan kognitif (sentral): kecemasan, ketakutan, gangguan
tidur dan putus asa.
2) Perubahan neurohumoral: hiperalgesia perifer, peningkatan
kepekaan luka
3) Plastisitas neural (kornudorsalis): transmisi nosiseptif yang
difasilitasi sehingga meningkatkan kepekaan nyeri.
4) Aktivasi simpatoadrenal: pelepasan renin, angiotensin,
hipertensi, takikardi
5) Perubahan neuroendokrin: peningkatan kortisol, hiperglikemi,
katabolisme.
Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan,
pertama akibat pembedahan itu sendiri yang menyebabkan
rangsangan nosiseptif dan yang kedua setelah proses pembedahan
terjadi respon inflamasi pada daerah sekitar operasi, dimana terjadi
pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin, serotonin,
bradikinin, substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang rusak dan
sel-sel inflamasi.
2. Anatomi Fisiologi Nyeri
Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis
menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang
simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi
untuk menerima nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus yang
berpotensi merusak (Noorbaiti, 2019). Ada beberapa bagian yaitu:
a. Mekanik (mekano sensitif)
Kerusakan ujung saraf akibat trauma karena benturan atau
gerakan.
b. Thermis (sensitif termal)
Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
 c. Kimia (khemo sensitif)
Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion kalium,
asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim protocolitik.
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen
fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus
penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-
abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan
sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke-korteks serebral,
maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi
tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

a. Faktor predisposisi
1) Trauma
a) Mekanik: rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas
mengalami kerusakan misalnya akibat benturan, gesekan
dan luka.
b) Thermis: nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akobat panas, dingin misalnya api atau air
panas.
c) Khermis: nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau basa kuat.
d) Elektrik: nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang
kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan
kekejangan otot dan luka bakar.
2) Neoplasma bersifat jinak atau ganas
3) Peradangan
 4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis
b. Faktor presipitasi
1) Lingkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi

4. Gangguann Terkait Nyeri Akut

a. Etiologi Nyeri Akut
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(PPNI, 2016) penyebab Nyeri Akut adalah:
1) Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
b. Patofisiologi (Proses Terjadinya)
Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage),
yang mana jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia
inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan
bradykinin) sebagai vasodilator yang kuat sehingga terjadi edema,
kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins.
Transduksi (transduction) yaitu perubahan energi stimulus
menjadi energi elektrik, yang mana terjadi proses transmisi
(transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabut saraf A dan C, kemudian dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di bagian dorsal horn dari
spinal cord sehingga menuju ke otak melalui spinothalamic tracts
yang kemudian menjalar ke thalamus dan pusat-pusat yang lebih
 tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.
Persepsi (perseption) yaitu otak menginterpretasi signal,
memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta
mempersepsikan nyeri sehingga individu mulai menyadari nyeri.
Modulasi (modulation) yaitu saat otak mempersepsikan nyeri,
tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins
and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma
aminobutyric acid yang mana ini akan menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, &
berefek menghilangkan nyeri. (Noorbaiti, 2019).
c. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda nyeri akut dapat dibagi menjadi 2 (dua)
yaitu sebagai berikut (PPNI, 2016):
1) Gejala dan tanda mayor:
a) Data subjektif:
(1) Mengeluh nyeri
b) Data objektif:
(1) Tampak meringis
(2) Bersikap protektif (waspada, posisi menghindari
nyeri)
(3) Gelisah
(4) Frekuensi nadi meningkat
(5) Sulit tidur
2) Gejala dan tanda minor:
a) Data subjektif: (tidak tersedia)
b) Data objektif:
(1) Tekanan darah meningkat
(2) Pola nafas berubah
(3) Nafsu makan berubah
(4) Proses berpikir terganggu
 (5) Menarik diri
(6) Berfokus pada diri sendiri
(7) Diaforesis
d. Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat dari nyeri akut yaitu:
1) Gangguan pola istirahat tidur
Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan
jumlah / kualitas pola tidur dan istirahat sehubungan
dengan keadaan biologis atau kebutuhan emosi. Keadaan
nyeri dapat mempengaruhi kualitas pola tidur individu.
Individu yang sakit membutuhkan waktu tidur yang lebih
banyak dari pada orang normal dimana siklus bangun tidur
selama sakit juga mengalami gangguan sehingga istirahat
tidur yang adekuat dapat mengurangi intensitas nyeri
dimana istirahat dapat meningkatkan normalisasi fungsi
organ.
2) Syok Hipovolemik
Suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan tubuh atau
darah yang menyebabkan jantung tidak mampu
memompakan cukup darah ke seluruh tubuh sehingga
perfusi jaringan tubuh menjadi terganggu. Kehilangan
cairan tubuh dapat disebabkan oleh dilatasi (pelebaran)
pembuluh darah akibat cidera pada saraf yang mengontrol
pembuluh darah sehingga menyebabkan pembuluh darah
mengalami dilatasi, obat – obatan juga dapat menyebabkan
vasodilasi seperti antihipertesi. Dalam hal ini nyeri dapat
menyebabkan syok hipovolemik.
3) Hipertermi
Suatu keadaan dimana seseorang individu mengalami
peningkatan suhu tubuh diatas 37,8° C peroral atau 38,8° C
perektal karena faktor eksternal. Peningkatan suhu tubuh
 menyebabkan fase dilatasi semua pembuluh darah. Salah
satu penyebabnya adalah peradangan seperti rasa nyeri
karena masuknya suatu virus atau bakteri tertentu ke dalam
tubuh. Untuk itu tubuh berkompensasi terhadap peradangan
yang ditandai dengan hipertermi atau peningkatan suhu
tubuh sehingga proses peradaangan dapat menimbulkan
rasa nyeri.
4) Masalah Mobilisasi
Kemampuan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas,
dan teratur sehingga membatasi segala akitivitas sehingga
mempengaruhi kegiatan dalam memenuhi kebutuhan hidup
akan hidup sehat. Dalam hal ini nyeri bisa timbul akibat
otot telah lama mengalami isirahat total sehingga
melakukan aktivitas seperti berjalan dapat menyebabkan
nyeri, itu dikarenakan ketidaksanggupan otot untuk bekerja
maka perlu dilakukannya latihan seperti Range Of Motion
untuk mengembalikan fungsi kinerja otot.
5) Hipertensi
Kondisi medis kronis dimana tekanan darah di arteri
mengalami peningkatan. Keadaan ini dapat dikaitkan
dengan timbulnya rasa sakit kepala dimana berasal dari
pembuluh darah di jaringan bawah tengkorak. Proses
hipertensi menyebabkan autoregulasi tidak bekerja
maksimal sehingga mengalami penyempitan pembuluh
darah, yang menjadi alasan kenapa orang yang hipertensi
pasti sakit kepala.
6) Edema Pulmonal
Pembekakan dan atau penumpukan cairan dalam paru-paru
dimana dapat menyebabkan terganggunya pertukaran gas
dan dapat menyebabkan gagal nafas. Hal ini dapat
menyebabkan timbulnya nyeri sekitar daerah thorak karena
 organ paru – paru mengalami hipoksia jaringan akibat
kontriksi atau spasme pembuluh darah.
7) Kejang
Suatu keadaan dimana semua gerakan yang dikendalikan
oleh otak mengalamigangguan atau keabnormalan, otot-otot
tubuh dapat berkontraksi secara tidak terkendali.Keadaan
nyeri dapat ditimbulkan dalam hal ini dikarenakan otot
yang semula rileks kemudian mengalami kontriksi akibat
suatu gerakan yang tejadi.Pemberian tekanan pada pusat -
pusat nyeri dimana dapat menurunkan ketegangan otot -
otot yang ditimbulkan.Penekanan pada arteri karotis besar
dapat munurunkan aliran darah ke otak akibat nyeri.

5. Pemeriksaan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat
mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian
tubuh pasien yang dapat menyebabkan nyeri seperti:
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
Face Pain Assessment Scale (Faces of Pain Scale )

Verbal Rating Scale (VRS)

Numeric Rating Scale ( NRS)

 1) Ringan : Skala nyeri 1-3
Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
2) Sedang : Skala nyeri 4-6
Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih
merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan.
3) Berat : Skala nyeri 7-9
Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien
tidak mengikuti instruksi yang
diberikan.
4) Nyeri sangat berat : Skala 10
Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon
dengan cara memukul.
c. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri
tekan abdomen
d. Rontgen untuk mengetahui tulang dalam yang abnormal
e. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
fisik lainnya
f. CT-scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
g. EKG
h. MRI

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
 1) Penatalaksanaan nyeri melibatkan penggunaan obat AINS
(Anti Inflamasi Nonsteroid), obat – obat adjuvan atau
analgesik. (Berma, 2009). Pemberian obat analgesik sangat
membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat
analgesik non-opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada
saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgesik opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih
nyaman walaupun terdapat nyeri.
2) Monitor gejala cardinal / tanda-tanda vital.
3) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri.
b. Penatalaksanaan Operatif
1) Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari
ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan
individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau
nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi
terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara
bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya
2) Teknik Biofeedback
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan
dengan memberikan individu informasi tentang respon
fisiologis misalnya tekanan darah. Hipnosis diri dapat
membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh
sugesti positif dan dapat mengurangi distraksi. Mengurangi
persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau
mencegah stimulus nyeri.
3) Teknik Distraksi
 Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian
terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis
distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan,
menonton televisi), distraksi pendengaran (mendengarkan
musik, suara gemericik air), distraksi pernafasan (bernafas
ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
4) Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan
pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot
dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar

Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu
pelayanan optimal. Dengan menggunakan proses keperawatan dapat
terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi tidak unik
bagi individu klien. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien
merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan nyeri. Hal ini penting karena peran perawat dalam
asuhan keperawatan adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan
masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses keperawatan
terdiri atas 5 langkah yang sistematis yang dijabarkan sebagai berikut:
a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses
keperawatan, pengkajian keperawatan ini bertujuan untuk menggali
atau mendapatkan data utama tentang kesehatan pasien baik itu fisik,
psikologis, maupun emosional (Debora, 2013).
1) Identitas pasien
Identitas pasien yang terdiri dari, nama, umur, jenis kelamin,
status perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
 alamat, nomer telepon, nomer register dan tanggal masuk rumah
sakit.
2) Riwayat Keperawatan
a) Keluhan utama saat pengkajian
Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat
dilakukan pengkajian. Misalnya, klien mengeluh nyeri,
badannya merasa lemas, klien merasa cemas karena nyeri yang
dirasakan tidak berkurang maka ini tanda pasien merasa tidak
nyaman dengan kondisinya.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman. Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap
kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang
ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya
penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman pasien.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma masa lalu yang terjadi pada jaringan tubuh,
misalnya ada luka bekas operasi/bedah menyebabkan
terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman
dan nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka
klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka
rasa tidak nyaman seperti halnya nyeri.
3) Pola Kebiasaan
a) Gerak dan aktivitas
 Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien. Apakah aktivitas
klien terbatas akibat nyeri yang dirasakan sehingga tidak
nyaman dalam melakukan aktivitas.
b) Istirahat dan tidur
Kaji pola istirahat dan tidur klien, klien dengan keluhan nyeri
biasanya susah untuk beristirahat ataupun tidur akibat nyeri
yang dirasakan sehingga tidur klien tidak nyaman.
c) Rasa nyaman
Kaji kenyamanan klien. Adanya nyeri yang dirasakan klien
akan mengganggu kenyamanan klien
d) Rasa aman
Kaji rasa aman klien. Klien merasa cemas, gelisah akibat nyeri
yang dirasakan sehingga rasa aman dan nyaman pasien
terganggu.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Ekspresi wajah
(1) Menutup mata rapat-rapat
(2) Membuka mata lebar-lebar
(3) Menggigit bibir dibawah
b) Verbal
(1) Menangis
(2) Beteriak
c) Tanda-tanda Vital
(1) Tekanan darah
(2) Nadi
(3) Pernafasan
d) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa
yang tidak nyaman.
Adapun data subjektif data objektif pada pasien dengan nyeri akut
yaitu:
 a. Data Subjektif
1) Klien mengeluh nyeri
b. Data Objektif
1) Klien tampak meringis
2) Klien tampak bersikap protektif (waspada, dan posisi
menghindari nyeri)
3) Klien tampak gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
6) Tekanan darah meningkat
7) Pola nafas berubah
8) Nafsu makan berubah
9) Proses berpikir tampak terganggu
10) Klien tampak menarik diri
11) Klien tampak hanya berfokus pada diri sendiri
12) Diaforesis
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap
adanya pengalaman dan respon individu, keluarga ataupun komunitas
terhadap masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada
proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah bagian vital dalam
menentukan proses asuhan keperawatan yang sesuai dalam membantu
pasien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat diagnosis
keperawatan sangat penting maka dibutuhkan standar diagnose
keperawatan yang bisa diterapkan secara nasional di Indonesia dengan
mengacu pada standar diagnosa yang telah dibakukan sebelumnya
(PPNI, 2016). Adapun diagnosa yang muncul yaitu:
a. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
c. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen pencedera
d. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
 e. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.
c. Perencanaan Keperawatan
Adapun perencanaan yang di berikan sesuai dengan diagnosa
yang di dapatkan yaitu: (NANDA, 2015)
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
invasif) yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada telinga
kanan bagian belakang, mengeluh tidak nyaman dengan kondisinya
dan lemas.
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
Setelah dilakukan perawatan selama … x 24 jam diharapkan
gangguan rasa nyaman teratasi, dengan kriteria hasil:
1) Mampu menongtrol kecemasan
2) Status lingkungan yang nyaman
3) Kontrol gejala
4) Status kesehatan meningkat
Rencana Tindakan:
1) Observasi ketidaknyamanan non verbal
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kenyamanan
pasien.
2) Gunakan pendekatan yang menenangkan
Rasional : Untuk membina atau menjalin hubungan
saling percaya sehingga pasien merasa
tenang dan nyaman.
3) Ajarkan menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat
membantu mengatasi nyeri, karena mampu
merasang peningkatan hormone endorphin
kemudian merangsang substansi sejenis.
 4) Berikan informasi terkait tindakan dan prosedur yang
diberikan
Rasional : Membantu pasien memahami tindakan dan
prosedur yang akan di berikan.
5) Delegative dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.
b) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
Setelah dilakukan perawatan selama … x 24 jam diharapkan
nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, nyeri,
mampu mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3) Mengatakan rasa nyaman stelah nyeri berkurang
Rencana Tindakan:
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
Rasional : Membantu menentukan pilihan intervensi
dan memberikan dasar untuk perbandingan
serta evaluasi terhadap nyeri
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Rasional : Melihat dan menilai adanya kemungkinan
syock yang terjadi akibat nyeri
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Rasional : Mengetahui kemampuan dan pengalaman
klien saat menghadai rasa nyeri
 4) Monitoring tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien

5) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
Rasional : Menghilangkan /mengurangi stress yang
dialami pasien dan mencegah trauma lebih
jauh
6) Ajarkan teknik non farmakologi dalam mengurangi
nyeri (nafas dalam)
Rasional : Memfokuskan perhatian pasien, membantu
menurunkan tegangan otot dan
meningkatkan proses penyembuhan
7) Delegative dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.

c) Nyeri Kronis berhubungan dengan agen pencedera

Setelah dilakukan perawatan selama … x 24 jam diharapkan
nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:
1) Rasa nyeri pasien berkurang
2) Pasien mampu beraktivitas sehari-hari tanpa keluhan
nyeri.
3) TTV dalam rentang normal:
TD : 110/70 - 120/80 mmHg
N : 75-120x/menit
RR : 30-60x/menit
S : 360-370C
Rencana tindakan :
 1) Bangun rasa saling percaya dengan klien
Rasional : Menumbuhkan kepercayaan klien
2) Kaji tingkat nyeri dengan teknik PQRST
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri dan
berguna dalam pengawasan keefektifan obat
serta kemajuan kesembuhan.
3) Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien
4) Pertahankan tirah baring selama fase nyeri
Rasional : Istirahat dapat mengurangi rasa nyeri
pasien
5) Ajarkan teknik distraksi dan teknik relaksasi
Rasional : Tindakan ini dapat menurunkan tekanan
vaskuler serebral dan yang memperlambat
atau memblok respon simpatis efektif dalam
menghilangkan nyeri
6) Delegatif pemberian analgesik sesuai indikasi
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.

d) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri

Setelah dilakukan perawatan selama …X 24 jam diharapkan
gangguan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil:
1) Meningkat dalam aktifitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
3) Memperagakan penggunaan alat bantu
Rencana Tindakan:
1) Kaji kemampuan pasien untuk mobilisasi
Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan klien
dalam mobilisasi
 2) Ajarkan pasien teknik mobilisasi
Rasional : Dapat meningkatkan kemampuan klien
untuk melakukan rentang gerak
3) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Partisipasi klien akan meningkatkan
kemandirian klien dan perasaan terkontrol
terhadap nyeri
4) Ajarkan pasien dalam perubahan posisi
Rasional : Mempercepat pemulihan kondisi tubuh dan
membentuk kekuatan otot
5) Kolaborasikan dengan terapi fisik terkait mobilisasi
Rasional : Membantu memperkuat otot abdomen dan
fleksor tulang belakang, memperbaiki
mekanika tubuh sehingga dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan.
e) Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.
Setelah dilakukan perawatan selama …x 24 jam diharapkan
faktor resiko infeksi akan hilang, dan tidak ada tanda-tanda
infeksi, dengan kriteria hasil:
1) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.
2) Tanda vital dalam batas normal.
Rencana Tindakan:
1) Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung,
drainase, penampilan luka, sekresi penampilan urin,
suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise).
Rasional : Adanya peningkatan suhu menunjukkan
adanya tanda- tanda infeksi.
2) Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi.
 Rasional : Menghilangkan factor yang dapat
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
dapat mencegah terjadinya infeksi.
3) Ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala
infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan
kesehatan.
Rasional : Untuk segera mendapatkan tindakan yang
tepat.
4) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene dan
merawat luka dengan steril.
Rasional : Untuk mencegah kontaminasi kuman
masuk ke luka insisi sehingga menurunkan
resiko terjadinya infeksi.
5) Berikan terapi antibiotic, bila diperlukan.
Rasional : Untuk menurunkan terjadinya penyebaran
organisme.

d. Implementasi Keperawatan
Perawat mengimplementasikan dari rencana keperawatan yang
telah disusun bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal. Implementasi keperawatan terdiri dari 7 proses yaitu:
a. Bekerja sama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan
Keperawatan.
b. Kolaborasi profesi kesehatan, meningkatkan status kesehatan.
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
kesehatan klien.
d. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksanaan, tenaga
keperawatan dibawah tanggung jawabnya.
e. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien
tentang status kesehatan dan fasilitas-fasilitas kesehatan yang
ada.
 f. Memberikan pendidikan kepada klien tentang status keluarga
mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu
klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.
g. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon klien.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keoperawatan
dengan cara melakukan identitas sejauh mana tujuan dari rencana
keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat
harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon
terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam
menghubungkan tidakan keperawatan dengan criteria hasil. Menurut
Nursalam (2008), pada tahapan evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan
yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses
perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan
evalusia dengan targettujuan yang diharapkan (evaluasi hasil).
1. Evaluasi proses (evaluasi formatif)
Fokus padaevaluasi ini adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan.
Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data
evaluasi ini menggunakan analisis rencana sduhan
keperawatan, open chart audit, pertemuaan kelompok,
wawancara, observasi, dan menggunakan form evaluasi. Sistem
penulisannya dapat menggunakan system SOAP.
2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif)
Focus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan pada akhirnya
asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat
objektif, fleksibel, dan efesien. Metode pelaksanaannya terdiri
dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir
asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga.
 DAFTAR PUSTAKA

Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:

Salemba Medika
Keliat, Budi, Ana., Windarwati, Heni Dwi., Pawirowiyono, Akemat., &
Subu, M.Arsyad. (2015–2017). Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Mubarak, I., Chayatin, N., & Susanto, J. (2015). Standar Asuhan
Keperawatan dan Prosedur Tetap dalam Praktik Keperawatan.
Jakarta: salemba Medika
Noorbaiti. 2019. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nyaman (Nyeri) Di
Ruang Bedah Al Hakim RSUD Ratu Zalecha Martapura.
Banjarbaru
Nurarif, A.H & Kusuma, H. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAciton
Nursalam, (2008), Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu
Keperawatan, Ed. 2. Salemba Medika
Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.
 WOC

1) Agen pencedera fisiologis (inflamasi, Trauma jaringan

iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (terbakar,
bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (abses, amputasi, Kerusakan sel
terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan) Pelepasan mediator nyeri
(histamine, bradikinin,
prostagladin,
serotononin, ion
kalsium, dan lain-lain)

Merangsang nonsiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan oleh serabut

tipe A delta dan serabut
tipe C

Medula spinalis Kelebihan sensabilitas

Nyeri kronis
Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea
retikular retikular perikuduktus

Talamus Hipotalamus dan Talamus

sistem limbik

Otak (korteks)
somatosensori
 Persepsi nyeri

Nyeri saat
Nyeri saat digerakkan tersentuh
Nyeri akut

Mobilitas fisik
terganggu Terdapat luka pada bagian
belakang telinga kanan

Hambatan Resiko Infeksi

mobilitas fisik Merasa tidak
nyaman

Gangguan Rasa
Nyaman
 LASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
NY. M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN: NYERI
DI KLINIK BALI NUSA MEDIKA
TANGGAL 27 APRIL 2023

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 27 April 2023 pukul 19.00
WITA di Klinik Bali Nusa Medika dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi.

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(anak pasien)
Nama : Ny. M Ny. K
Umur : 68 tahun 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA Sarjana
Pekerjaan :- Swasta
Alamat : Br. Suwung Batan Kendal
Alamat Terdekat : -
Nomor Telepon : 081339821xxx 081339821xxx
Nomor Register : 2507 -
Tanggal MSK : 27 April 2023

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang kanan hingga kaki
kanan
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang kanan hingga kaki
kanan
3) Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan nyeri pada pinggang sudah sekitar 2 bulan dan
semakin nyeri hingga kaki kanan sekitar 1 minggu yang lalu,
kemudian pasien diantar ke Klinik oleh anak pasien, pasien
diperiksa oleh dokter umum, TD: 162/94 mmHg, S: 36oC, N: 88
x/menit, RR: 20x/menit. Setelah di periksa pasien di diagnosa
medis LBP dan diberikan terapi obat Voltadex 3x1, Estalex 3x1
dan Amlodipine 10 mg 1x1.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
dan belum pernah mengalami sakit seperti sekarang.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
seperti DM, Hipertensi maupun penyakit lainnya.
6) Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Menikah
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal Bersama
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami
masalah pada pernapasan
Saat Pengkajian t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat
:□

menarik nafas, □ sesak saat mengeluarkan

nafas, □ nyeri waktu bernafas, □ batuk, □

dada berdebar
Data lain: Tidak terdapat data lainnya

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami
masalah pada pola makan dan minum
Saat Pengkajian : Frekuensi makan (3x/hari), jenis makanan
(nasi dan lauk pauk), makanan pantangan
(tidak ada), alergi makanan (tidak ada), porsi
makan sehari (3 porsi), minuman yg biasa
diminum (air putih), alcohol (tidak ada (-)
gelas/ hari), merokok (1 bgks/hari), jumlah
minum sehari (7-8gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume ….cc,
konsistensi………),
□ nafsu makan menurun, □ sulit mengunyah
/menelan: ……………………………
□ sonde/NGT (….x, kebutuhan …… kalori)
□ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan :
……………………………
□ sonde/NGT (……….x,
kebutuhan…….kalori)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah
pada eliminasi
Saat Pengkajian  □ teratur, □
: BAB frekuensi (1 x/hari),
tidak teratur konsistensi (padat), Warna
(kuning kecokelatan), Bau (khas feses) □

ada darah/lendir, □ konstipasi/obstipasi

BAK frekuensi (4-5x/hari), warna (jernih

kekuningan), Bau (khas urine),
jumlah/volume (200-250cc/kencing),
□lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat
kencing, □ terpasang dower kateter
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah
pada gerak dan aktivitas.
Saat Pengkajian : Aktivitas sehari-hari pasien biasa, berjalan
dikatakan seperti biasa, dan pasien
melakukan kegiatan rumah tangga serta
berkebun.
Data lain: Tidak terdapat data lain.
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada
istirahat dan tidur, biasa tidur 7-8 jam / hari
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (7-8 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat…………….)
□ tidur siang (1 jam/hari)

Data lain: Tidak ada data lainnya
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam kebersihan diri, biasa mandi 2 kali
sehari dengan sabun, air bersih, dan gosok
gigi.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (di kamar
mandi),


□ memakai sabun,
□
Cuci rambut, frekuensi (1x / 2 hari), 
memakai shampoo, Pemeliharaan mulut dan
gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, □
sebelum, □sesudah
 makan), □ memakai
pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (1x/hari)

 □ bersih, □ kotor,
Kebersihan kuku:

keadaan kuku: □ panjang,

 □ pendek,
□ mandiri,
Kemampuan membersihkan diri 

□ dibantu (-)
Data lain: Tidak ada data lainnya
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sempat mengalami
panas.
Saat Pengkajian :□ perasaan panas, □ berkeringat, kemerahan
Data lain: Tidak ada data lainnya
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami nyeri.
Saat Pengkajian : □ Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)


□ Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri
(5), intensitas nyeri (hilang timbul),
 kualitas nyeri (sedang), Lokasi nyeri (pada
pinggang kanan hingga kaki kanan),
waktu penyebab nyeri ketika berjalan.

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien tidak merasakan kecemasan.
Saat Pengkajian : □ cemas □ takut, penyebab……………….
Data lain: Tidak ada data lainnya.

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada
interaksi sosial
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (keluarga besar), peran
dalam keluarga (-), pengambil keputusan
dalam keluarga (kakak pasien)
Keharmonisan keluarga: □ harmonis, □
tidak harmonis, penyebab………………….

 □ baik, □
Hubungan dengan tetangga
kurang baik,
Lingkungan rumah : Kondisi lingkungan
rumah bersih.
Kemampuan ekonomi keluarga menengah.
Hubungan dengan pasien lain baik.
Hubungan dengan perawat baik
Data lain: Tidak ada data lainnya

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan
tidak memiliki prestasi
Saat Pengkajia : Prestasi yang pernah dicapai………………
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit (tidak
ada)
 Pengaruh penyakit terhadap produktivitas
(tidak ada)
Data lain: Tidak ada data lainnya
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa melakukan
kegiatan berkebun
Saat Pengkajian : Kebiasaan rekreasi menonton TV,
berkebun, dan bercengkrama dengan
tetangga.
Data lain: Tidak ada data lainnya.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sedikit tahu tentang
kondisinya
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan
dengan penyakitnya yaitu pemahaman
pasien terhadap penyakitnya, pasien
mengatakan mengetahui sakit apa yang
dialaminya dan jika tidak ditangani akan
terinfeksi, pasien juga bertanya kepada
perawat mengenai kondisinya.

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien biasa sembahyang 1 x / hari
Saat Pengkajian : Agama/kepercayaan yg dianut adalah
agama hindu
Kebiasaan beribadah: -
Data lain: Tidak ada data lainnya.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □
somnolen,
 □ koma
Data lain : Tidak ada data lainnya.
b) Bangun Tubuh sedang, □ gemuk
: □ kurus, □
Data lain : Tidak ada data lainnya.
c) Postur Tubuh :
□ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lain : Tidak ada data lainnya.
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, 
□ terganggu,
Data lain : Tidak ada data lainnya.
e) Gerak Motorik □ normal, 
: □ tergangu,
Data lain : Tidak ada data lainnya
f) Keadaan Kulit
Warna □ normal, □ ikterus, □ sianosis, □
: 
pucat/anemis

Turgor :□
elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □
kotor
Luka :□
tidak ada,
□ ada: □ terbuka, □ tertutup
Gambar:
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD : 162/94 mmhg

N : 88 x/mnt
 S : 36oC
RR : 20 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 63 kg
TB : 155 cm
LL :-

2. Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor
: : □ ketombe, □ kutu

b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah

c) Nyeri tekan :- lokasi : –
d) Luka : Lokasi :-
Luas luka :-
Warna :-
Gambar

Data lain : Tidak ada data lainnya.

3. Mata
a) Konjungtiva □ merah muda, □ anemis/pucat, □
:
ikterus/kuning
b) Sklera □ putih, □ ikterus
:

c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam

d) Pupil :
□ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil
midriasis □ Bola mata menonjol
Data lain : Tidak ada data lainnya

4. Hidung

 a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip

b) Penciuman :□
Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis,
Lokasi :-
d) Luka □ Tidak ada, □ Ada
:
Lokasi :-
Luas luka :-
Warna :-
Data lain : Tidak ada data lainnya
5. Telinga
a) Keadaan :
□ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri :□
tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran baik/normal, □ terganggu
:□

d) Pemeriksaan : □ test rinne

□ test webber
□ test swabach
Data lain : Tidak ada data lainnya

6. Mulut
a) Mukosa bibir mukosa lembab, □ bibir sianosis, □
:□

pucat, □ kering

b) Gusi :
□ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □
:

caries/karang gigi, □ berlubang

d) Lidah bersih, □ kotor,

:□

e) Tonsil :□
normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil
membesar, □faring radang
Data lain : Tidak ada data lainnya.
7. Leher
a) Inspeksi
Keadaan :
□ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar
tiroid, □ distensi vena jugularis, □ kaku
kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar

parotis membesar, □Pembengkakan kelenjar

tiroid, □deviasi trakea, □teraba

massa/tumor……
Data lain : Tidak ada data lainnya
8. Thorax
a) Inspeksi
(1) Bentuk :
□ simetris, □ asimetris
(2) Gerakan dada : □
bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □
palpitasi
(3) Payudara :
□ simetris, □ asimetris
□ Nyeri
□ Bengkak
□ Luka, Lokasi……………………
Luas :-
Warna : -
Pus :-
Lain-lain : Tidak ada
b) Palpasi
(1) Pengembangan dada :□
simetris, □ asimetris
(2) Vibrasi tactile premitus □ simetris, □ asimetris
:
(3) Nyeri tekan : Tidak ada
c) Perkusi
Suara paru :□
Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
 d) Auskultasi
(1) Suara paru :□
vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing
□ rales
□ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □
(2) Suara jantung : 
Gallop
Data lain : Tidak ada data lainnya
9. Abdomen
a) Inspeksi
(1) Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites

(2) Luka :□
tidak ada, □ ada, Lokasi…………
Luas :-
Warna : -
Pus :-
Lain-lain : Tidak ada
b) Auskultasi : Peristaltic usus: 12 x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □

distensi abdomen, □ ascites, □massa, □

nyeri tekan
d) Perkusi : □ tympani, dullnes, □ hipertympani
Data lain : Tidak ada data lainnya.
10. Genetalia
a) Keadaan □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
:

b) Letak Uretra :□
Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : Tidak
□
□ Ya, Terpasang dower catheter,
Data lain : Tidak ada data lainnya.
11. Anus
Keadaan □ Bersih, □ Hemoroid
:
Data lain : Tidak ada data lainnya
 12. Ekstremitas
a) Ektremitas Atas :
□ pergerakan bebas, □ deformitas, □
Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku, □
Clubbing finger, 
□ CRT <2detik
□ Luka, Lokasi………………
Luas luka :-
Warna :-
Pus :-
Hiperemi :-
Jaringan :-
□ Terpasang infuse
Data lain : Tidak ada data lainnya
b) Ektremitas Bawah : 
□ pergerakan bebas, □ deformitas, □
Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku, □
Clubbing finger, 
□ CRT <2detik

□Luka, Lokasi : tumit kaki sebelah kanan

Luas luka :-
Warna :-
Pus :-
Hiperemi :-
Jaringan :-
□ Terpasang infuse,
Data lain : Tidak ada data lainnya
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555
Data lain : Tidak ada data lainnya
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan lain-lain
 Analisa Data Pasien Ny. M Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
No. Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
1 1) Pasien mengeluh nyeri 1) Pasien tampak meringis Nyeri Akut
pada pinggang kanan 2) Pemeriksaan Tanda-Tanda
hingga kaki kanan Vital:
- P=Nyeri bertambah - TD: 162/94 mmHg,
saat berjalan - N: 88x/mnt,
- Q= Nyeri terasa - S: 36oC,
seperti tertusuk- - RR:20 x/mnt.
tusuk
- R= Nyeri dirasakan
di pinggang kanan
hingga kaki kanan.
- S= Nyeri terdapat
pada skala 5
menggunakan skala
numerik 1-10
- T= Nyeri hilang
timbul
Di Klinik Bali Nusa Medika Tanggal 27 April 2023

a. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Nyeri Akut
b. Analisa Masalah
1. P : Nyeri akut
E : Agen pencedera biologis
S : Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kanan hingga kaki
kanan.

Proses Terjadinya:
Kerusakan sel mengakibatkan pelepasan mediator nyeri seperti
histamine, bradikinin dan lain-lain, lalu hal ini merangsang
reseptop nyeri yang dihantarkan oleh serabut tipe A delta dan
serabut tipe C ke medula spinalis dan menimbulkan persepsi nyeri
sehingga terdapat nyeri akut yang mengakibatkan
ketidaknyamanan
 Akibat jika tidak ditanggulangi: Kerusakan jaringan lebih lanjut.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada pinggang kanan hingga kaki
kanan. Pasien tampak meringis, TD: 162/94 mmHg, N: 88 x/mnt, S:
36oC, RR: 20 x/mnt.

2. PERENCANAAN KEPERAWATAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan
Nyeri Akut
 2. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan Pasien Ny. M Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
Di Klinik Bali Nusa Medika Tanggal 27 April 2023

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Kamis, Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Observasi KU dan TTV 1) Untuk mengetahui
27 April 2023 berhubungan dengan perawatan selama 1 x 1 pasien keadaan umum dan
19.00 WITA agen cedera biologis jam diharapkan nyeri 2) Kaji nyeri pasien dengan tanda-tanda vital
ditandai dengan pasien berkurang, dengan PQRST pasien
mengeluh pada kriteria hasil: 3) Ajarkan teknik non 2) Untuk mengetahui
pinggang kanan hingga 1) Pasien tidak farmakologi dalam tingkat nyeri pasien
kaki kanan. Pasien mengeluh nyeri mengurangi nyeri (nafas 3) Memfokuskan
tampak meringis, TD: 2) Skala nyeri dalam dalam) perhatian pasien,
162/94 mmHg, N: rentang 0-1 4) Beri HE pada pasien dan membantu
88x/menit, S: 36,5, RR: 3) Pasien tidak keluarga untuk kompres menurunkan tegangan
20x/menit. meringis hangat pada area nyeri otot dan meningkatkan
pasien proses penyembuhan
5) Delegatif dalam 4)
pemberian obat Voltadex 5) Voltadex dapat
3x1, Estalex 3x1 dan mengurangi rasa nyeri,
Amlodipine 10 mg. Estalex untuk pelemas
otot dan Amlodipine
untuk menurunkan
tekanan darah pasien.
 3. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan Keperawatan Pasien Pasien Ny. M Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
Di Klinik Bali Nusa Medika Tanggal 27 April 2023

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan
1. Kamis, I 1) Mengobservasi KU dan TTV S: -
27 April pasien O: Keadaan umum: composmentis
2021 - TD : 162/94 mmHg
19.00 WITA - S: 36,5oC
- N: 88 x/menit
- RR: 20x/menit

19.15 WITA I 2) Mengkaaji nyeri pasien dengan S: Pasien mengeluh nyeri pada pinggang
PQRST kanan hingga kaki kanan
- P=Nyeri bertambah saat berjalan
- Q= Nyeri terasa seperti tertusuk-
tusuk
- R= Nyeri dirasakan di pinggang
kanan hingga kaki kanan.
- S= Nyeri terdapat pada skala 5
menggunakan skala numerik 1-10
- T= Nyeri hilang timbul
O: Pasien tampak meringis

3) Mengajarkan teknik non

19.30 WITA I farmakologi dalam mengurangi S: Pasien mengatakan lebih rileks
nyeri (nafas dalam) O: Pasien tampak mengikuti arahan

19.45 WITA I 4) Memberi HE pada pasien dan S: Pasien dan keluarga mengatakan akan
keluarga untuk kompres hangat melakukan kompres hangat dirumah
pada area nyeri pasien O: Pasien tampak paham dengan
penjelasan perawat

5) Delegatif dalam pemberian obat

20.00 WITA I Voltadex 3x1, Estalex 3x1 dan S: Pasien mengatakan akan mengonsumsi
Amlodipine 10 mg. obat dirumah
O: -
 4. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Keperawatan Pasien Pasien Ny. M Dengan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
Di Klinik Bali Nusa Medika Tanggal 27 April 2023
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Kamis, 27 April 2023 Nyeri akut berhubungan dengan S:
20.00 WITA agen cedera biologis ditandai - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang kanan hingga
dengan pasien mengeluh pada kaki kanan
pinggang kanan hingga kaki - P= Nyeri bertambah saat berjalan
kanan. Pasien tampak meringis, - Q= Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
TD: 162/94 mmHg, N: 88x/menit, - R= Nyeri dirasakan di pinggang kanan hingga kaki
S: 36,5, RR: 20x/menit. kanan.
- S= Nyeri terdapat pada skala 5 menggunakan skala
numerik 1-10
- T= Nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan lebih rileks dengan teknik yang
diberikan.
- Pasien mengatakan akan melakukan kompres hangat
dirumah
- Pasien mengatakan akan mengonsumsi obat dirumah

O:
- Pasien tampak lebih rileks setelah diajarkan teknik nafas
dalam
- Pasien tampak mengerti dengan HE yang diberikan
A:
Tujuan 1,2 dan 3 belum tercapai. Masalah belum teratasi,
P:
Lanjutkan tindakan 3,4 dan 5
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.S DENGAN TEKNIK RELAKSASI

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
a. Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh nyeri pada telinga kanan bagian belakang.
b. Data Objektif
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien tampak waspada dan posisi menghindari nyeri.
3) Pasien tampak gelisah
2. Diagnosa
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (proses invasive)
3. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan perawatan selama 1x kunjungan diharapkan nyeri
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol rasa nyeri
b. Status lingkungan yang nyaman
c. Kontrol gejala
d. Status kesehatan meningkat
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan yang dilakukan adalah membatu atau mengajarkan pasien untuk
melakukan tehnik relaksasi (nafas dalam)

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selamat siang ibu, perkenalkan saya Yoning Ayu Brahtyaswari, ibu
bisa memanggil saya Yoning, saya mahasiswi dari ITEKES Bali,
sebelumnya apakah benar dengan Ny.S?
b. Evaluasi / Validasi
 Ibu, bagaimana kondisinya hari ini? Apakah masih terasa nyeri bu?
Nyerinya dirasakan pada bagian mana bu? Apakah nyeri pada telinga
kanan bagian belakang masih terasa sangat sakit bu?
c. Kontrak
1) Topik
Baik, dari keluhan yang ibu sampaikan tadi, saya akan membantu
ibu dengan memberikan tindakan yaitu teknik relaksasi. Tujuan saya
memberikan tindakan ini untuk membantu ibu dalam mengontrol
atau mengendalikan rasa nyeri yang ibu rasakan sehingga ibu bisa
merasa nyaman kembali. Tindakan ini juga membantu ibu untuk
merelaksasikan rasa nyeri yang ibu alami sehingga ibu bisa lebih
relax.
2) Waktu
Waktu yang saya butuhkan kurang lebih 10 menit ya bu.
3) Tempat
Untuk tempatnya saya akan lakukan tindakannya disini saja ya bu,
apakah ibu sudah nyaman jika dilakukan disini?

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai Ceklist)

Terlampir
3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
1) Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah sedikit berkurang
2) Pasien menagatakan sudah sedikit merasa nyaman dibandingkan
kondisinya tadi
b. Evaluasi Objektif
1) Pasien terlihat sedikit lebih nyaman dari kondisi sebelumnya.
2) Pasien terlihat sedikit lebih relax
c. Rencana Tindak lanjut
Baik ibu, saya sudah selesai memberikan tindakan kepada ibu.
Bagaimana ibu rasanya setelah saya berikan tindakan? Baik bu, jika
 nanti ibu merasa nyeri atau nyeri yang ibu rasakan timbul kembali, ibu
bisa melakukan tehnik atau tindakan yang telah saya ajarkan tadi ya bu.
Besok saya akan Kembali kesini untuk melihat keadaan ibu ya dan juga
akan mengukur tanda-tanda vital ibu, jika ada yang ingin ibu
sampaikan, ibu bisa menghubungi nomor telepon saya ya bu.
d. Kontrak Yang Akan Datang
Baik ibu, besok saya akan kembali ke rumah ibu sekiranya pukul 14.00
WITA untuk melakukan tindakan dan melihat perkembangan kondisi
ibu.
e. Topik
Baik ibu, besok saya akan memberikan tindakan pemeriksaan tanda-
tanda vital serta melihat perkembangan kondisi ibu apakah masih
merasakan nyeri atau sudah membaik. Sebelum saya tinggalkan apakah
ada yang ingin ibu tanyakan? Jika nanti ada yang ingin ibu tanyakan,
ibu bisa menghubungi saya ya bu, jika sekarang tidak ada, saya permisi
ya bu. Selamat siang.
 Ceklist Teknik Relaksasi (Nafas Dalam)

PENDIDIKAN
KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI
DAN KESEHATAN BALI
Jl. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali
TEKNIK MANIPULASI Tanggal
NYERI: RELAKSASI Terbit
Ditetapkan Dosen Akademik
15-08-
Ketua Itekes Bali
2011

Tanggal
I Gede Putu Darma Ns. Ni P Inca
Revisi
Suyasa Buntari A,
12-05-
2017
NILAI
ASPEK YANG DINILAI 0 1 2
Definisi:
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada
klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan napas secara perlahan, Selain dapat
menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam
juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan
oksigenasi
Tujuan:
1. Untuk meningkatkan ventilasi alveoli
2. Memelihara pertukaran gas
 3. Mencegah atelektasi paru
4. Meningkatkan efesiensi batuk
5. Mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu
menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.
INDIKASI:
Restriksi ekspansi dada,misalnya pada klien dengan penyakit
asma atau menjelang pasca operasi.
Persiapan
Persiapan pasien
1. Usahakan pasien dalam keadaan yang rileks dan tenang.
2. Ciptakan lingkungan yang tenang di sekitar pasien.
3. Berikan waktu kepada pasien untuk konsentrasi.
Persiapan lingkungan
1. Lingkungan yang bersih dan nyaman.
2. Suasana yang tenang.
3. Sirkulasi udara yang lancar.
Tahap orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap pre interaksi
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap Kerja
1. Atur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah
duduk di tempat tidur atau dengan lying position (posisi
berbaring) di tempat tidur dengan satu bantal.
2. Fleksikan lutut lien untuk merilekskan otot abdomen.
3. Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen,tepat
 dibawah tulang iga.
4. Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap
tertutup. Hitung sampai 3 selama inspirasi.
5. Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh
mungkin,tetap dalam kondisi relaks dan cegah lengkung
pada punggung.Jika ada kesulitan menaikkan
abdomen ,sambil napas dengan cepat,lalu napas kuat lewat
hidung.
6. Hembuskan napas lewat bibir,seperti meniup dan ekspiasi
secara perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara
hembusan tanpa menggembungkan dari pipi.
7. Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi
otot abdomen ketika ekspirasi.
8. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam.
9. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri.
10. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa
berkurang.
11. Bila nyeri menjadi hebat, klien dapat bernafas secara
dangkal dan cepat.
Tahap terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Keterangan:
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sbenar/ sempurna
 PEMBAHASAN
Teknik relaksasi dan distraksi yaitu teknik nafas dalam dilakukan pada
pasien dengan nyeri akut bertujuan agar pasien dapat mengontrol rasa nyeri dan
rasa nyeri yang dirasakan berkurang. Pada asuhan keperawatan yang dilakukan
pada 3 x kunjungan yaitu pada tanggal 15-17 September 2021 pada pasien Ny.S
dengan nyeri akut akibat adanya luka efek prosedur invasif dapat dilihat bahwa
skala nyeri hari pertama menurun hingga hari ketiga yaitu dari skala 5 menjadi
skala 2. Pasien juga mengatakan telah merasa lebih nyaman setelah melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
Hal ini didukung oleh penelitian (Saputra, dkk, 2020) yang berjudul
Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap Nyeri Luka Episiotomi Di
Rs Muhammadiyah Palembang, yang menyatakan bahwa tindakan relaksasi
napas dalam berpengaruh terhadap nyeri luka episiotomi di RS Muhammadiyah
Palembang, yang mana terdapat perbedaan skala nyeri sebelum dan sesudah
diberikan Tindakan relaksasi nafas dalam menjadi nyeri menurun.
Hal ini didukung juga oleh jurnal penelitian (Ismail, dkk, 2021) yang
berjudul Pengaruh Teknik Distraksi Dan Teknik Relaksasi Terhadap Nyeri
Selama Perawatan Luka Operasi yang menyatakan bahwa hasil penelitian
menunjukkan ada pengaruh antara teknik distraksi dan teknik relaksasi terhadap
intensitas nyeri di ruang perawatan bedah RSUD Kota Makassar dan terdapat
perbedaan antara sebelum dan sesudah tindakan distraksi dan relaksasi.
Selain itu menurut (Amir & Nuraeni, 2018) pada penelitiannya yang
berjudul Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Intensitas Nyeri
Pada Pasien Post Operatif Appendictomydi Ruang Nyi Ageng Serang Rsud
Sekarwangi yang menyatakan bahwa bahwa 17 orang sebelum dilakukan
relaksasi nafas dalam dengan skala nyeri 5.00 dan sesudah diberikan relaksasi
nafas dalam dengan skala nyeri 3.00 berdasarkan hasil uji wilcoxon bahwa ada
pengaruh relaksasi nafas dalam terhadap intensitas nyeri pada pasien post
opetarif appendectomy Di Ruang Nyi Ageng Serang Rsud Sekarwangi.
 DAFTAR PUSTAKA
Amir, M.D, Nuraeni, P. 2018. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap
Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operatif Appendictomydi Ruang Nyi Ageng
Serang Rsud Sekarwangi. Diakses pada 18 September 2021 di
https://www.jurnal.ummi.ac.id/index.php/lentera/article/download/218/87
Lukman, Rahma, Putri. 2020. Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap
Nyeri Luka Episiotomi Di Rs Muhammadiyah Palembang. Jurnal Keperawatan
Sriwijaya: Volume 7 Nomor 2. Diakses pada 18 September 2021 di
https://ejournal.unsri.ac.id/index.php/jk_sriwijaya/article/view/15238
Saputra, A.A, Jamaludin, Ismail. 2021. Pengaruh Teknik Distraksi Dan Teknik
Relaksasi Terhadap Nyeri Selama Perawatan Luka Operasi. Jurnal Ilmiah
Mahasiswa dan Penelitian Keperawatan: Volume 1 Nomor 2. Diakses pada 18
September 2021 di
http://jurnal.stikesnh.ac.id/index.php/jimpk/article/view/567/489
 LEMBAR PENGESAHAN

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Ns. Ni Kadek Sriasih, S.Kep., M.Kep.Sp.An Yoning Ayu Brahtyaswari

NIDN. 0812039001 NIM. 2114901060