LP Resume KDP Fitriyani. H

LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
OLEH
FITRIYANI HENDARYATI
NIM : 231030230653
PEMBIMBING
Ns. Ni Bodro Ardi M.Kep
NIDN : 0410048406
PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2023
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Nyeri adalah sebuah pengalaman sensori serta emosional, yang rasanya sangat tidak
enak atau menyenangkan akibat terjadinya sebuah kerusakan jaringan dibagian tubuh
manusia. Secara klinis, nyeri diartikan sebagai semua hal yang diungkapkan oleh pasien
mengenai sesuatu yang dirasakannya sebagai suatu hal yang tidak menyenangkan atau
sangat mengganggu. Di dalam ilmu keperawatan dinyatakn bahwa nyeri sebagai sesuatu
yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya (Lestari dkk
2017). Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).
B. Anatomi Nyeri
Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan informasi tenta
ng ancaman kerusakan tubuh. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan noci
ception. Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus pada
jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral pada otak. Sistem nyeri mempunyai bebera
pa komponen (gambar 2.1) yaitu:
1. Reseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer, mendeteksi d
an menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious.(orde 1).
2. Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus noxious ke C
NS.
3. Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan antara ser
at aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara loka
l eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.
4. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan vent
ralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus. (orde 2).
5. Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay se

nsibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis. (orde 3).
6. Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen afektif nyeri,in
gatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon motoris (termasuk
withdrawl respon).
7. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada level me
dulla spinalis (Syaifudin,2011).
C. Fisiologi Nyeri
Menurut Kozier & Snyder (2011) terdapat 5 fisiologi nyeri yaitu :

1. Nosisepsi
Sistem saraf tepi meliputi saraf sensorik primer yang khusus mendeteksi kerusakan ja
ringan dan menimbulkan sensasi sentuhan, panas, dingin, nyeri dan tekanan. Reseptor
yang menyalurkan sensasi nyeri disebut nosiseptor. Reseptor nyeri atau nosiseptor ini
dapat dieksitasi oleh stimulus mekanis, suhu, kimia proses fisiologi yang berhubunga
n dengan persepsi nyeri digambarkan sebagai nosisepsi. Empat proses terlibat dalam
nosisepsi: transduksi, transmisi, persepsi, modulasi (Paice 2002 dalam Kozier 2011).
2. Tranduksi
Selama fase transduksi, stimulus berbahaya (cedera jaringan) memicu pelepasan medi
ator biokimia (misalnya prostaglandin, bradykinin, serotonin, histamin, zat P) yang m
ensensitisasi nosiseptor. Stimulasi menyakitkan atau berbahaya juga menyebabkan pe
rgerakan ion-ion menembus membran sel, yang membangkitkan nosiseptor. Obat nye
ri dapat bekerja selama fase ini dengan menghambat produksi prostaglandin atau den
gan menurunkan pergerakan ion-ion menembus membran sel misalnya, anastesi lokal
(Kozier 2011).
3. Transmisi
Proses nosisepsi kedua, transmisi nyeri, meliputi tiga segmen (McCaffery & Pasero 1
999). Selama segmen pertama, impuls nyeri berjalan dari serabut saraf tepi ke medula
spinalis. Zat P bertindak sebagai sebuah neurotransmiter, yang meningkatkan pergera
kan impuls menyeberangi sinaps saraf dari neuron aferen primer ke neuron ordo ke d
ua di kornu dorsalis medula spinalis dua tipe serabut nosiseptif menyebabkan transmi
si ini ke kornu dorsalis medula spinalis : serabut C yang menstimulasi nyeri tumpul y
ang berkepanjangan dan serabut A-delta yang mentransmisikan nyeri tajam dan lokal.
Segmen kedua adalah transmisi dari medula spinalis dan asendens melalui traktus spi
notalamikus ke batang otak dan talamus. Segmen ketiga melibatkan transmisi sinyal a
ntara talamus ke korteks sensorik somatik tempat terjadinya persepsi nyeri (Kozier 20
11).
4. Persepsi
Proses ketiga, persepsi adalah saat klien menyadari rasa nyeri yaitu diyakini bahwa pe
rsepsi nyeri terjadi dalam struktur kortikal, yang memungkinkan strategi kognitif-peri
laku yang berbeda dipakai untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri (M
cCaffery & Pasero, 1999) misalnya, intervensi non farmakologi seperti distraksi, imaj
inasi terbimbing, dan musik dapat mengalihkan perhatian klien ke nyeri (Kozier 201
1).
5. Modulas
Seringkali digambarkan sebagai “sistem desendens” proses keempat ini terjadi saat ne
uron di batang otak mengirimkan sinyal menuruni kornu dorsalis medula spinalis (Pai
ce, 2002, hal. 75). Serabut desendens ini melepaskan zat seperti opioid endogen, serot
onin, dan norepinefrin, yang dapat menghambat naiknya impuls berbahaya (menyakit
kan) di kornu dorsalis. Namun, neurotransmiter ini diambil kembali oleh tubuh, yang
membatasi kegunaan analgetiknya (McCaffery & Pasero, 1999). Klien yang mengala
mi nyeri kronik dapat diberi resep antidepresan trisiklik, yang menghambat kembali n
orepinefrin dan serotonin. Tindakan ini meningkatkan fase modulasi yang membantu
menghambat naiknya stimulus yang menyakitkan (Kozier 2011).
D. Klasifikasi
1. Berdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri somatik luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukos
a. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar, jatam dan terlokalisasi
b. Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pad
a otot rangka, tulang, sendi, dan jaringan ikat.
c. Nyeri visceral
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleur
a parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri vis
eral terlokalisasi, nyeri parietal terlokalisasi, nyeri alih viseral dan nyeri alih pariet
al. Klasifikasi yang dikembangkan oleh IASP didasarkan pada lima aksis yaitu:
1) Aksis I : Regio atau lokasi anatomi nyeri.

2) Aksis II : Sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan
timbulnya nyeri.
3) Aksis III : Karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal,

reguler, kontinyu).
4) Aksis IV : Awitan terjadinya nyeri.
5) Aksis V : Etiologi nyeri.
2. Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Nyeri nosiseptif
Karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. Stimulasi nosiseptor
baik secara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran
mediator inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.
b. Nyeri neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem
saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer,
infiltrasi sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Sensasi
yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai
hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada perabaan. Nyeri neurogenik dapat
menyebakan terjadinya allodynia. Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau
peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan
sympathetically maintained pain (SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri
kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian
analgetik konvensional.
c. Nyeri psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan
depresi. Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang.
3. Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Nyeri akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai
dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti: takikardi, hipertensi, hiperhidrosis,
pucat dan midriasis dan perubahan wajah: menyeringai atau menangis. Bentuk
nyeri akut dapat berupa:
1) Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa.
2) Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan jaringan ikat.
3) Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral.
b. Nyeri kronik
Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda2 aktivitas otonom kecuali
serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan sesudah
penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri akut lalu
menetap sampai melebihi 3 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh :
4) Kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf.
5) Non kanker akibat trauma, proses degenerasi dll.
4. Berdasarkan penyebabnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Nyeri onkologik.
b. Nyeri non onkologik.
5. Berdasakan derajat nyeri dikelompokan menjadi:
a. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari hari dan
menjelang tidur.
b. Nyeri sedang nyeri terus menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilang bila
penderita tidur.
c. Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur
dan dering terjaga akibat nyeri (Hidayat, 2012).
Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri, antara lain:
1. Verbal Rating Scale (VRSs)
Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan.
Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik
nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metoda ini dapat digunakan untuk
mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan.
Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu:
1) tidak nyeri (none)
2) nyeri ringan (mild)
3) nyeri sedang (moderate)
4) nyeri berat (severe)
5) nyeri sangat berat (very severe)
6) Numerical Rating Scale (NRSs)
2. Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari intensitas
nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari
angka 0-10. ”0”menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan ”10” menggambarkan nyeri
yang hebat.
Gambar 1.1. Numeric pain intensity scale

3. Visual Analogue Scale (VASs)
Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri. Metoda ini
menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai
nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan
intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan metoda ini adalah sensitif
untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan, dan
dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. Kerugiannya adalah tidak dapat
digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien
sedang berada dalam nyeri hebat.
No Pain The most intense pain imaginable

Gambar 1.2. Visual Analog scale
4. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejal nyeri yang
dirasakan. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek antara lain sensorik,
afektif dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan merangking dari ”0” sampai
”3”.
5. The Faces Pain Scale
Metoda ini dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk menilai
intensitas nyeri pada anak-anak.
Gambar 1.3. Faces Pain Scale
E. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti
Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan
merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga
dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
F. Manifestasi Klinik
Adapun manifestasi klinis dari nyeri adalah sebagai berikut :
1. Gangguam Tidur (insomnia)

2. Posisi Menghindari Nyeri
3. Gerakan Menghindari Nyeri
4. Berhati-hati pada bagian nyeri
5. Pikiran tidak terarah
6. Raut wajah kesakitan (meringis,menangis,merintih)
7. Nadi meningkat
8. Pernapasan meningkat
9. Perubahan Nafsu Makan
10. Produksi keringat berlebih
G. Pathway
Faktor presipitasi ( agen pencedera fisik, agen cedera biologis, agen

cedera kimiawi, trauma psikologis, dll )
Kontak dengan jaringan sekitar
Terpajan ujung saraf
Tranduksi stimulus : stimulus dirubah menjadi impuls
Transmisi : melaui serabut saraf A dan serabut saraf C
Impuls ke batang otak

Dari talamus di sebarkan ke korteks serebral
Sensasi / persepsi nyerinyeri
Respon apektif Sinyal nyeri berulang > 3 bulan Nyeri saat bergerak
Nyeri akut
Perubahankimia pada jalur saraf Nyeri saat bergerak
(D.0077)
Hipersensitifitas terhadap sinyal nyeri Merasa tidak nyaman
Nyeri Kronik ( D.0078) Gangguan rasa nyaman

Sumber : https//www.csribd.com/document/5399/Pathway-Nyeri
H. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
I. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
Kolaborasi dengan dokter, obat-obatan analgesik, narkotika rute oral atau parenteral
( IM, IV, SC ) untuk mengurangi nyeri secara cepat.
2. Non Farmakologis
a. Teknik Distraksi
Ini merupakan pengalih perhatian pasien dari rasa nyeri.
Tujuan: Mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.
Prosedur kerja:
1) Perawat meminta pasien untuk bernapas lambat serta berirama.
2) Perawat meminta pasien bernyanyi dengan irama sambil menghitung ketu
kan.
3) Perawat meminta pasien untuk mendengarkan musik.
4) Perawat mengajak pasien berimajinasi (guide imagery), prosedurnya:
- Atur posisi pasien supaya nyaman.
- Minta pasien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau peng

alaman yang membantu menggunakan indera.
- Minta pasien untuk tetap fokus pada bayangan menyenangkan, sambil

merelaksasikan tubuh.
- Jika pasien tampak rileks, maka perawat tidak perlu bicara lagi.
- Jika pasien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak nyama

n, maka perawat harus segera menghentikan latihan serta memulai lagi
ketika pasien siap (Sutanto, 2017).
Massage (pijatan)
Beberapa teknik yang dapat dilakukan saat melakukan massage:
- Remasan, yaitu mengusap otot bahu. Ini dikerjakan secara bersama ant
ara pasien dan perawat.
- Selang-seling tangan, yaitu memijar punggung dengan tekanan pendek,
cepat serta bergantian tangan.
- Gesekan, yaitu pijat punguung dengan ibu jari, gerakannya memutar se

panjang tulang punggung dari sacrum ke bahu.
- Eflurasi, yaitu memijat punggung dengan kedua tangan. Memberi teka

nan lebih halus, dengan gerakan ke atas untuk membantu aliran balik v
ena.
- Petriasi, yaitu menekan punggung secara horizontal. Tangan kita berpi

ndah dengan arah yang berlawanan (gerakan meremas).
- Tekanan menyikat, dilakukan secara halus dengan menekan punggung
menggunakan ujung-ujung jari untuk mengakhiri pijatan.
b. Teknik Relaksasi
Teknik ini didasarkan pada keyakinan bahwa tubuh merespons pada ansietas
(ketakutan). Hal inilah yang merangsang pikiran sehingga menyebabkan rasa
nyeri. Teknik relaksasi memiliki bergam jenis, salah satunya adalah relaksasi
autogenik. Relaksasi ini lebih mudah dilakukan serta tidak beresiko. Pada
prinsipnya pasien harus mampu berkonsentrasi sambil membaca mantra atau doa
dalam hati, sambil melakukan ekspirasi udara paru (Sutanto, 2017).
J. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi:
 Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
 Menggunakan skala nyeri
- Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkom
unikasi dengan baik
- Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan l

okasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberi
kan
- Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
- Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu ber
komunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Kaji karakteristik PQRST
a. Palliative : aktivitas yang membuat nyeri makin parah
b. Qualitas : Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam, tumpul

seperti terbakar, tertindih benda berat, tertusuk, menjalar.
c. Region : Di lokasi mana nyeri dirasakan.
d. Severity : Intensitas nyeri.
e. Time : Kapan nyerei mulai dirasakan.
2. Kaji riwayat nyeri

a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan
area nyerinya
b. Intensitas nyeri
c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-
tusuk.
d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval
nyeri
e. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.
h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri
i. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan durasi nyeri,
intepretasi tentang nyeri, dan faktor
3. Kaji tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu tubuh.
4. Kaji respon perilaku dan fisiologis
a. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat atau
membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah.
b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh di atas kasur,
dll.
c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah, nadi, dan
pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf
simpatis.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Gangguan rasa nyaman
C. Rencana asuhan keperawatan ( SLKI dan SIKI )
1. Nyeri akut , kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Kesulitan tidur menurun
 Pola nafas membaik

Intervensi Keperawatan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas n

yeri
- Identifikasi nyeri
- Identifikasi adanya respon nyeri non verbal
- Fasilitasi posisi yang nyaman bagi klien
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Te

ns, hipnotis, akupresur, terapi music, teknik imajinasi terbimbing, tekn
ik nafas dalam)
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik, jika perlu
2. Ansietas, Kriteria hasil :
 Verbalisasi kebingungan cukup menurun

 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi cukup menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Keluhan pusing cukup menurun
 Tekanan darah cukup membaik
Intervensi keperawatan
- Monitor tanda- tanda ansietas

- Identifikasi saat tinkat ansietas berubah
- Latih Teknik relaksasi
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
- menumbuhkan kepercayaan
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
- menumbuhkan kepercayaan
- anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
3. Gangguan rasa nyaman , kriteria hasil
 Keluhan tidak nyaman menurun
 Gelisah menurun
 Postur tubuh membaik
Intervensi keperawatan :
- dentifikasi penurunan tingkat energi,ketidakmampuan berkonsentrasi,

atau gejala lain; mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah Latihan.
- Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih
DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, Judith M dan Nancy R. Ahren. 2015. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jak
arta:EGC
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.
Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi
4. Jakarta: EGC
Pokja Tim SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Cetakan ke 2. Jakarta S
elatan: Dewan pengurus Pusat PPNI 2017.
Pokja Tim SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Cetakan ke 2. Jakarta Se
latan: Dewan pengurus Pusat PPNI 2018.
Pokja Tim SLKI DPP PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Cetakan ke 2. Jakarta Sela
tan: Dewan pengurus Pusat PPNI 2019.
Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses
& Praktik. (7 ed., Vol. 1) Jakarta : EGC.
Sumber : https//www.csribd.com/document/5399/Pathway-Nyeri
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
FORMAT RESUME
NAMA : Fitriyani Hendaryati

NIM : 231030230653
JUDUL : Asuhan Keperawatan pada Nn. A dengan Gastritis di Poli umum
Puskesmas Gembong
TANGGAL : 12 September 2023
A. Ringkasan kasus pasien ( Identitas Pasien, Keluhan Utama, Riwayat Penyakit, Diagnosa
Medis, Tindakan dan Pengobatan yang telah dilakukan beserta hasilnya )
1. Pengkajian Data umum

Identitas Pasien
Nama : Nn A
Umur : 22 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawati swasta
Alamat : Kp. Hauan Rt.03 Rw.05 Ds. Tobat Kec.Balaraja
2. Pengkajian Data Dasar

Kesadaran : Compos mentis
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri, mual dan
muntah 3 x dirumah, nyeri ulu hati dan perut terasa
kembung, nyeri dirasakan sejak 1 hari yang lalu setelah
mengkonsumsi yoghurt, nyeri terasa terus menerus
seperti di remas- remas, klien juga mengatakan tidak
nafsu makan dan lemas
Riwayat penyakit : Klien mengataka mempunyai riwayat sakit maag sejak 1
tahun lalu
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital : TD :125/79 mmHg N: 92 x/mnt S: 36 C akral dingin RR :
21 x/mnt
BB : 55 Kg ( BB sebelumnya 55 kg ) TB : 159 cm
Kepala : Ekspresi wajah gelisah klien tampak meringis skala

nyeri 6, bentuk kepala normal, wajah simetris, mukosa
bibir kering, tidak ada perdarahan pada hidung, indera
pembau tidak ada masalah, reaksi pupil mata positif,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
menggunakan kaca mata, lubang telinga normal dan
tidak menggunakan alat bantu dengar.
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simtris, tidak

terdapat retraksi intercostal, suara napas vesikuler, suara
jantung normal
Abdomen : Bentuk simetris, Terdapat nyeri tekan epigastrium,

tampak meringis ketika epigastrium di tekan, peristaltik
hiperaktif, bising usus 32 x/mnt, perkusi abdomen
timpani, hepar/lien/ginjal tidak teraba. Klien mengatakan
BAB dan BAK normal.
Ekstermitas : Akral hangat, CRT 3 detik, tidak ada lesi,tidak ada

edema, tidak ada sianosis, turgor kilit elastis, kekuatan
otot sama pada ke empat ekstermitas kuat
3. Penatalaksanaan
- Klien diistirahatkan di ruang tindakan
- Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi, di berikan terapi
ranitidin inj 1amp, domperidon 1 tab, omeprazol 1 cap, parasetamol 1 tab
- Mengobservasi keadaan klien, setelah kondisi membaik dan keluhan berkurang,
klien dianjurkan istirahat di rumah den diberikan terapi : ranitidine 2x1 tab,
domperidon 3x1 tab, omeprazol cap 2x1, parasetamol 3x1 tab
Therapi Indikasi
- Ranitidin inj 50 mg injeksi 1 - Mengurangi nyeri uluhati akibat
ampul ekstra, selanjurnya ranitidine asamlambung yang berlebih
tablet
2 x1 - Mengurangi mual dan muntah
- Domperidon 10 mg tab - Menurunkan refluks asam dan distensi
- Omeprazo 20 mg capsul abdomen
- Meredakan nyeri
- Parasetamol 500 mg tab
B. FOKUS PENGKAJIAN
Data fokus baik data subjektif, data objektif, hasil lab, maupun hasil pemeriksaan
penunjang yang mendukung penegakan diagnosa masalah utama pada pasien
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri, - TTV :TD :125/79 mmHg
nyeri seperti di remas - remas dan terus
N: 92 x/mnt teraba kuat
menerus
- Klien mengatakan nyeri ulu hati S: 36 C
P : Nyeri perut RR : 21x/mnt

Q :nyeri seperti di remas - remas
BB : 55 kg ( BB sebelumnya 55
R : Nyeri perut sebelah kiri dan nyeri ulu
kg ) TB : 150 cm
hati
S : Skala nyeri 6 - Skala nyeri 6 ( 0 - 10 )
T : Nyeri terus menerus
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien mengatakan perut terasa kembung
- Klien mengatakan mual - Terdapat nyeri tekan epigastrium
- Klien mengatakan dirumah muntah 3 x - Perkusi abdoment timpani

- Klien mengatakan tidak nafsu makan dan
- Peristaltik hiperaktif bising usus
lemas
32x/mnt
C. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA YANG DIANGKAT

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. Ds : Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri perut ( D.0077 ) fisiologis (inflamasi )
sebelah kiri,
- Klien mengatakan nyeri ulu hati
Do :
- Klien tampak meringis menahan
nyeri skala nyeri 6
- terdapat nyeri tekan epigastrium
- TD :125/79 mmHg
S: 36 C,
RR : 21 x/mnt
2. Ds : Disfungsi Intoleransi makanan

- Klien mengatakan nyeri perut motalitas
sebelah kiri seperti di remas remas gastrointestinal
setelah 1 hari yang lalu ( D.0021 )
mengkonsumsi yoghurt
- Klien mengatakan mual dan dirumah
muntah 3x
- klien mengatakan perut tersa
kembung
Do :
- Prtistaltik usus hiperaktif
- Bising usus 32 x /mnt
- Perkusi abdoment timpani
3. Ds : Resiko Kehilangan cairan

- Klien mengatakan di rumah muntah Hipovolemia aktif
3x ( D.0023)
- Klien mengtakan lemas
Do :
TTV TD :125/79 mmHg
S: 36 C, akral hangat
RR : 21 x/mnt
-Mukosa bibir kering
- Turgor kulit elastic
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut ( D0077 ).berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
nyeri perut, nyeri ulu hati, tampak meringis
2. Disfungsi Mortalitas Gatrointestinal ( D.0021 )berhubungan dengan intoleransi
makanan ditandai dengan muntah , peristaltik hiperaktif, nyeri perut
3. Resiko hipovolemia ( D.0023 ) dibuktikan dengan kehilangan cairan aktif
E. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
0 KEPERAWATAN ( SLKI ) ( SIKI )
( SDKI )
Nyeri akut ( D0077) Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08233)
berhubungan ( L.08066 ) Observasi
dengan agen Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis tindakan keperawatan karakteristik,durai, frekuensi,
ditandai dengan selama 1x 6 jam Tingkat kualitas, intentitas nyeri
nyeri perut, nyeri nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
ulu hati, tampak Dengan kriteria hasil : - Identifikasi respon nyeri non
meringis - Keluhan nyeri verbal
menurun, - Identifikasi faktor yang
- Meringis menurun, memperberat dan
- Gelisah menurun memperingan nyeri
- Mual menurun - Identifikasi pengetahuan dan
- Muntah menurun keyakinan tentang nyeri
- Anoreksi menurun - Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komprementer yang sudah di
berikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat da tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- jelaskan strateg meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitr nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik n
onfarmakaologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolabrasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Disfungsi Mortalitas Mortalitas Manajemen nutrisi ( I.03119 )
Gatrointestinal gastrointestinal Observasi
( D.0021) ( L.03023 ) - Identifikasi status nutrisi
berhubungan Setelah dilakukan - Identifikasi alergi dan
dengan intoleransi tindakan keperawatan intoleransi makanan
makanan ditandai selama 1x 6 jam - Identifikasi makanan yang di
dengan muntah , mortalitas sukai
peristaltik gastrointestinal - Identifikasi kebutuhan kaloro
hiperaktif, nyeri membaik, dengan dan jenis nutrien
perut kriteria hasil : - Monitor asupan makanan
- Nyeri abdomen Terapeutik
menurun - Fasilitasi menentukan pedoman
- Mual menurun diet
- Muntah menurun - Sajikan makanan yang
- Distensi abdomen menarikdan suhu yang sesuai
menurun Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan ( pereda nyeri,
anti emetik )
3. Resiko hipovolemia Status cairan Manajemen hipovlemia

( D.0023 ) ( L. 03028 ) ( I.03116 )
dibuktikan dengan Setelah dilakukan Observasi
kehilangan cairan tindakan keperawatan - Periksa tanda dan gejala
aktif selama 1 x 6 jam status hipovolemia
1. cairan membail, dengan - Monitor intake dan output
hipovol
kriteria hasil : cairan
- Perasaan lemah Terapeutik
membaik - Hitung kebutuhan cairan
- Membran mukosa - Berikan posisi modified
membaik Trendelenburg
- Frekuensi nadi - Berikan asupan cairan oral
membaik Edukasi
- Anjurkan memperbanyak cairan
oral
- Anjurkan menghindari posisi
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan iv
isotonis
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI Petugas
1. Nyeri akut - Mengidentifikasi S: Fitri
( D0077 ) lokasi, karakteristik, Klien mengatakan nyeri
berhubungan durai, frekuensi, perut sebelah kiri masih,
dengan agen kualitas, intentitas nyeri nyeri uluhati masih
pencedera O:
- Mengidentifikasi skala
fisiologis Klien tampak lebih tenang
nyeri
ditandai dengan TD : 120/80 mmHg
- Mengidentifikasi
nyeri perut,
respon nyeri non N : 86 x/mnt
nyeri ulu hati,
verbal
tampak S : 36,6 C, akral hangat
- Mengiidentifikasi
meringis RR : 20 x/mnt
faktor yang
memperberat dan A:
memperingan nyeri Masalah keperawatan
- Memberikan belum teratasi
mengajarkankan teknik
nonfarmakologis untuk P:
mengurangi nyeri yaitu Intervensi lanjutkan
dengan cara mengatur dirumah
nafas - Anjurkan lakukan tehnik
- Melakukan kolaborasi nonfarmakologis untuk
dengan dokter untuk mengurangi nyeri
terapi, klien diberikan - Minum obat teratur
terapi ranitidin 1 amp
iv, omeprazol 1 cap
2. Disfungsi - Mengidentifikasi status S: Fitri
Mortalitas nutrisi Klien mengatakan mual ,
Gatrointestinal - Mengidentifikasi alergi nyeri perut masih,
( D.0021 ) dan intoleransi kembung masih
berhubungan makanan O:
dengan - mengidentifikasi Perkusi abdoment timpani
intoleransi makanan yang di sukai TD : 120/80 mmHg
makanan - Memfasilitasi
N : 86 x/mnt
ditandai dengan menentukan pedoman
muntah , diet S : 36,6 C, akral hangat
peristaltik - Menganjurkan posisi RR : 20 x/mnt

hiperaktif, nyeri duduk
A:
perut - Menganjarkan diet
Masalah belum teratasi
yang di programkan
P:
- Melakukan kolaborasi
Intervensi dilanjutkan
pemberian medikasi
dirumah
sebelum makan ( anti
- Iedentifikasi alergi dan
emetik )
intoleransi makanan
- Pemberian anti emetik
sebelum makan
3. Resiko - Memeriksa tanda dan S:
hipovolemia gejala hipovolemia Klien mengatakan masih
( D.0023 ) - Memonitor intake dan lemas
dibuktikan output cairan O:
dengan - Memberikan posisi TD : 120/80 mmHg
kehilangan modified Trendelenburg
N : 86 x/mnt
cairan aktif - Memberikan asupan
cairan oral S : 36,6 C, akral hangat
- Menganjurkan RR : 20 x/mnt
memperbanyak cairan
oral
- Menganjurkan A:
menghindari posisi
Masalah belum teratasi
mendadak
P:
Intervensi lanjutkan
- Menganjurkan
memperbanyak cairan
oral
PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
FORMAT RESUME

NIM : 231030230653
JUDUL : Asuhan Keperawatan pada Tn. W dengan Hipertensi di poli lansia Puskesmas
Gembong

Identitas Pasien
Nama : T. W
Umur : 62 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rangkong Rt.01 Rw.02 Ds. Sukamurni Kec.Balaraja

Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri kepala menjalar ke leher
belakang sejak 2 hari lalu, nyeri seperti di tusuk tusuk
dan terus menerus, nyeri berkurang bila istirahat, klien
mengatakan mudah lelah, klien mengatakan khawatir
dengan tekanan darahnya yang tinggi dan belum paham
tentang penyakitnya
Riwayat penyakit : Klien mengataka sebelumnya tidak mempunyai riwayat
penyakit
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital : TD :172/88 mmHg N: 67 x/mnt S: 36,2 C, RR : 20 x/mnt
BB : 60 Kg TB : 162 cm
Kepala : Klien tampak cemas, Ekspresi wajah tampak meringis

dan menunjuk daerah kepala dan leher yang nyeri skala
nyeri 6, bentuk kepala normal, wajah simetris, tidak ada
perdarahan pada hidung, indera pembau tidak ada
masalah, reaksi pupil mata positif, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan kaca
mata, lubang telinga normal dan tidak menggunakan alat
bantu dengar.
Leher : Klien mengatakan leher terasa nyeri

jantung normal
Abdomen : Bentuk simetris, abdomen supel, tidak terdapat nyeri

abdomen, bising usus 18x/mnt, hepar/lien/ginjal tidak
teraba. Klien mengatakan BAB dan BAK noemal.
Ekstermitas : Akral hangat, CRT 3 detik, tidak ada lesi,tidak ada

edema, tidak ada sianosis, kekuatan otot sama pada ke
empat ekstermitas kuat
1. Tindakan dan pengobatan yang dilakukan beserta hasilnya

- Menganjurkan klien untuk istirahat dan melakan tehnik distraksi dan relaksasi
- Terapi yang di berikan th Amlodipin 10 mg 1x1, parasetamol 500 mg 3x1
- Memberikan edukasi agar minum obat secara teratur, diit rendah garam, kontrol rutin
ke puskesmas
Terapi Indikasi
Amlidipin 10 mg 1x1 tab Menurunkan tekanan darah
Parasetamol 500 mg 3x1 tab Menurunkan nyeri kepala / pusing
B. FOKUS PENGKAJIAN
- Klien mengatakan nyeri kepala menjalar - Tanda - tanda vital
ke leher belakang
TD :172/88 mmHg
P : Nyeri kepala
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk N: 67 x/mnt
R : Nyeri menjalar ke leher belakang S: 36,2 C, RR : 20 x/mnt

S : Skala nyeri 6 ( 0-10 )
- Klien tampak meringis menunjuk
T : Nyeriterus menerus, berkurang bila
daerah kepala dan leher yang nyeri
istirakhat
- Klien mengatakan mudah lelah - Klien tampak cemas
- Klien mengatakan hawatir dengan tekanan
darahnya yang tinggi dan belum paham
tentang penyakitnya
1. Ds : Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri kepala (D.0077 ) fisiologis ( Iskemia )
menjalar ke leher belakang
P : Nyeri kepala
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri menjalar ke leher belakang
S : Skala nyeri 6 ( 0-10 )
T : Nyeri terus menerus, berkurang
bila istirakhat
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak cemas
- TD :172/88mmHg
N: 67 x /mnt
S: 36,2 C
RR : 20 x/mnt
2. Ds : Defisit pengetahu Kurang terpapar

- Klien menagtakan hawatir dengan an mengenai pen informasi
yakit yang diderit
tekanan darahnya yang tinggi
a (D.0111)
- Klien mengatakan belum paham
tentang penyakitnya
Do :
TD :172/88mmHg
N: 67 x /mnt
S: 36,2 C
RR : 20 x/mnt
3. Ds : Risiko perfusi ser Hipertensi

ebral tidak efektif
- Klien mengatakan nyeri kepala menj
( D.0017)
alar ke leher belakang
- Klien mengatakan mudah lelah
Do :
Klien tampak meringis menahan nyeri
skala nyeri 6 ( 0 - 10 )
- TD :172/88mmHg
N: 67 x /mnt
S: 36,2 C
RR : 20 x/mnt
1. Nyeri akut ( D.0077 )berhubungan dengan agen pencedra fisiologis ( iskemia) ditandai
dengan kepala pusing, nyeri tengkuk, tampak meringis
2. Defisit pengetahuan mengenai penyakit yang diderita (D.0111) berhubungan dengan
kurang terpapar informasi ditandai dengan menyanyakan penyakitnya, tampak cemas
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif ( D.0017 ) dibuktikan dengan hipertensi
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN ( SLKI )
( SDKI ) ( SIKI )
1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manjemen nyeri (I.08233)
( D.0077 ) ( L.08066 ) Observasi
berhubungan Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi,
dengan agen tindakan keperawatan karakteristik,durai, frekuensi,
pencedra fisiologis selama 1 x 2 jam kualitas, intentitas nyeri
( iskemia) ditandai Tingkat nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
dengan kepala Dengan kriteria hasil : - Identifikasi respon nyeri non
pusing, nyeri - Keluhan nyeri verbal
tengkuk, tampak menurun, - Identifikasi faktor yang
meringis - Meringis menurun memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
berikan
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitr nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakaologis untuk
Kolaborasi
- Kolabrasi pemberian analgetik
2. Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan (I.12383)
mengenai penyakit (L.12111)
Observasi
yang diderita (D.01 Setelah dilakukan
11) berhubungan tindakan keperawatan - Identifikasi kesiapan dan kema
dengan kurang 1x2 jam tingkat mpuan menerima informasi
terpapar informasi pengetahuan meningkat - Identifikasi faktor-faktor yang d
ditandai dengan Dengan kriteria hasil : apat meningkatkan dan menurun
menyanyakan - Perilaku sesuai anjura kan motivasi perilaku hidup bers
penyakitnya, n meningkat ih dan sehat
tampak cemas - Kemampuan menjela
Terapeutik
skan pengetahuan ten
tang suatu topik meni - Sediakan materi dan media Pen
ngkat didikan Kesehatan
- Kemampuan mengga - Jadwalkan Pendidikan Kesehata
mbarkan pengalaman n sesuai kesepakatan
sebelumnya yang ses - Berikan kesempatan untuk berta
uai dengan topik men nya
ingkat
- Persepsi yang keliru t
Edukasi
erhadap masalah men
urun - Jelaskan faktor risiko yang dapa
t mempengaruhi Kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih d
an sehat
- Ajarkan strategi yang dapat dig
unakan untuk meningkatkan peri
laku hidup bersih dan sehat
3. Risiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan

serebral tidak ( L.02014 ) intracranial (I.09325)
efektif ( D.0017 ) Setelah dilakukan Observasi :
dibuktikan dengan tindakan keperawatan - Monitor tanda gejala
hipertensi selama 1x 2 jam perfusi peningkatan TIK ( tekanan
serebral meningkat, darah meningkat )
dengankriteria hasil : - Monitor intake dan ouput cairan
- Sakit kepala menurun Terapeutik :
- Cemas menurun - Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi Fowler

Nyeri akut - Mengidentifikasi S: Fitri
( D.0077 ) lokasi, Klien mengatakan kepala
berhubungan karakteristik, menjalar ke leher belakang
dengan agen durasi, frekuensi, masih, skala nyeri 6 ( 0-10)
pencedra fisiologis kualitas, O:
( iskemia) ditandai intentitas nyeri Klien tampak lebih tenang
dengan kepala - Mengidentifikasi TD :165/80 mmHg
pusing, nyeri skala nyeri
N: 70 x /mnt
tengkuk, tampak - Mengidentifikasi
meringis respon nyeri S: 36,2 C
non verbal RR : 20 x/mnt

-
A:
Mengiidentifika
Masalah keperawatan belum
si faktor yang
teratasi
memperberat
P:
dan
Intervensi lanjutkan dirumah
memperingan
- Lakukan tehnik
nyeri
- Memberikan
mengurangi nyeri
mengajarkankan
teknik - Minum obat secara teraur
nonfarmakologi
- Kntrol ulang
s untuk
mengurangi
nyeri yaitu
dengan cara
mengatur nafas
- Melakukan
kolaborasi
dengan dokter
untuk terapi
2. Defisit pengetahuan - Mengidentifikasi Klien mengatakan mulai Fitri
mengenai penyakit kesiapan dan memahami tentang proses
yang diderita (D.01 kemampuan penyakit hipertensi yang
11) menerima dideritanya
berhubungandengan informasi
kurang terpapar - Memberikan O:
informasi ditandai kesempatan untuk Klien dapat menjawab beber
dengan bertanya apa pertanyaan yang diajuka
menanyakan - Menjelaskan n perawat sesuai informasi y
penyakitnya, penanganan ang telah disampaikan
tampak cemas masalah
Kesehatan A : masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan
menggunakan P : intervensi edukasi Keseh
fasilitas Kesehata atan dilanjutkan, klien dianju
rkan untuk kontrol ulang.
3. Risiko perfusi - Monitor tanda S: Fitri

serebral tidak gejala Klien mengatakan kepala
efektif ( D.0017 ) peningkatan TIK menjalar ke leher belakang
dibuktikan dengan ( tekanan darah masih, skala nyeri 6 ( 0-10)
hipertensi meningkat ) O:
- Monitor intake Klien tampak lebih tenang
dan ouput cairan TD :165/80 mmHg
- Minimalkan
N: 70 x /mnt
stimulus dengan
menyediakan S: 36,2 C
lingkungan yang RR : 20 x/mnt

tenang
A:
- Berikan posisi semi
Masalah keperawatan belum
Fowler teratasi
P:
Intervensi lanjutkan dirumah
- Lakukan tehnik
mengurangi nyeri
- Minum obat secara teraur
- Kntrol ulang

PADA PASIEN DENGAN VERTIGO
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
FORMAT RESUME

NIM : 231030230653
JUDUL :Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan vertigo di Poli lansia Puskesmas
Gembong
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Gembong 03/01 Ds.Gembong

Keluhan Utama : Klien datang ke Puskesmas diantar keluarganya, Klien
mengatakan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu,
mual, muntah 1x pusing bertambah saat berjalan, klien
merasa lemah
Riwayat penyakit : Tidak ada
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital : TD :140/90 mmHg N: 97 x/mnt S: 36,8 C, RR : 21 x/mnt
BB : 60 Kg TB : 158 cm
Kepala : Ekspresi wajah tampak gelisah, skala nyeri 5 ( 0 - 10 ),

bentuk kepala normal, wajah simetris, tidak ada luka di
wajah, tidak ada perdarahan pada hidung, indera
pembau tidak ada masalah, reaksi pupil mata positif,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

jantung normal, tidak terdapat lesi
Abdomen : tidak ada masalah
Ekstermitas : Akral hangat, CRT 3 detik, kekuatan otot kuat, klien

tampaak dibantuk keluargaya saat berjalan
3. Tindakan dan pengobatan yang dilakukan beserta hasilnya

- Mengobservasi tanda - anda vital
- Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik distraksi dan relaksasi tarik nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk terapi betahistin 3x1, domperidon 3x1, ranitidin 2x1
Terapi Indikasi
- Betahitin 6 mg 3x1 tab - meredakan keluhan vertigo
- Domperidon 10 mg 3x1 tab - Mengurangi mual dan muntah
- Ranitidin 50 mg 2x1 tab - Mengurangi nyeri ulu hati akibat
asam lambung yangberlebih
B. FOKUS PENGKAJIAN

- Klien menagtakan kepala - TTV :TD :140/90 mmHg
pusing berputar
N: 97 x/mnt
P : Kepala pusing S: 36,8 C,
Q : Pusing berputar RR : 21 x/mnt
R : Pusing bertambah saat - ekspresi wajah tampak meringis

berjalan
- Skala nyeri 5 ( 1 - 10 )
Skala : 5 ( 0 - 10 )
- Klien nampak di bantu keluarganya saat berjalan
T: Pusing berputar sejak 1
hari lalu
- Pusing bertambah saat berjalan

- klien mengatakan mual
- Klien mengatakan dirumah
muntah 1 kali
- Klien merasa lemah

N DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
1. Ds : Gangguan rasa Gejala penyakit
- Klien mengatakan kepala pusing nyaman
berputar sejak 1 hari lalu (D.0074)
- Pusing bertambah saat berdiri dan saat
berjalan
- Klien mengatakan mual
- Dirumah muntah 1 kali
Do :
TD :140/90 mmHg
N: 97 x/mnt
S: 36,8 C,
RR : 21 x/mnt
- ekspresi wajah tampak gelisah
- Skala nyeri 5 ( 1 - 10 )
- Klien nampak dibantu keluargannya
saat berjalan
2. Ds : Intoleransi Tirah baring
- Klien mengatakan kepala pusing
Aktifitas
berputar sejak 1 hari lalu
(D.0056)
- Pusing bertambah saat berdiri dan saat
berjalan
- Klien merasa lemah
Do :
TD :140/90 mmHg
N: 97 x/mnt
S: 36,8 C,
RR : 21 x/mnt
- Klien nampak di bantu keluarganya

saat berjalan
3. Ds : Resiko jatuh Gangguan

- Klien menagtakan kepala pusing (D.0143) keseimbangan
berputar sejak 1 hari lalu
- Pusing bertambah saat berjalan
Do :
TD :140/90 mmHg
N: 97 x/mnt
S: 36,8 C,
RR : 21 x/mnt
- ekspresi wajah tampak cemas
- Skala nyeri 5 ( 1 - 10 )
- Klien nampak di bantu keluarganya
saat berjalan
1. Gangguan rasa nyaman ( D.0074 ) berhubungan dengan gejala penyakit ditandai
dengan gelisah, mengeluh tidak nyaman ( pusing perputar )
2. Intoleransi aktifitas ( D.0056 ) berhubungan dengan tirah baring di tandai dengan
merasa lemah
3. Resiko jatuh ( D.0143 ) dibuktikan dengan gangguan keseimbangan
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
0 KEPERAWATAN ( SLKI ) ( SIKI )
( SDKI )
1. Gangguan rasa Tingkat nyeri ( L.08066 ) Manajemen Nyeri (I.08233)
nyaman ( D.0074 ) Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan keperawatan -Identifikasi lokasi,
dengan gejala Tingkat nyeri menurun karakteristik,durai, frekuensi,
penyakit ditandai Dengan kriteria hasil : kualitas, intentitas nyeri
dengan gelisah, - Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
mengeluh tidak menurun, - Identifikasi respon nyeri non
nyaman ( pusing - Meringis menurun verbal
perputar ) - Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
berikan
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat da tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- jelaskan strateg meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitr nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakaologis untuk
Kolaborasi
- Kolabrasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Intoleransi aktifitas Toleransi aktivitas Manajemen energi (I.05178)
( D.0056 ) (L.05047) Observasi
berhubungan Setelah dilakukan
- Identifikasi gangguan fungsi
dengan tirah baring Tindakan keperawatan
tubuh yang mengakibatkan
di tandai dengan 1x2 jam toleransi
kelelahan
merasa lemah aktifitas meningkat
- Monitor kelelahan fisik dan
Dengan kriteria hasil :
emosional
- Perasaan lemah
- Monitor pola dan jam tidur
menurun
- Monitor lokasi dan
- Kemudahan dalam
ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman da

n rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak p
asif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat ti
dur, jika tidak dapat berpindah a
tau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas s
ecara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan ti
dak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk m
engurangi kelelahan
3. Resiko jatuh Tingkat jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)

( D.0143 ) Setelah dilakukan Observasi
dibuktikan dengan Tindakan keperawatan - Identifikasi faktor jatuh (mis:
gangguan tingkat jatuh menurun usia > 65 tahun, penurunan
keseimbangan Dengan kriteria hasil : tingkat kesadaran, defisit
- Jatuh saat kognitif, hipotensi ortostatik,
berdiri menurun gangguan keseimbangan,
- Jatuh saat gangguan penglihatan,
berjalan menurun neuropati)
- Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh
(mis: lantai licin, penerangan
kurang)
Edukasi
- Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

1. Gangguan - Mengidentifikasi lokasi, S: Fitri
rasa nyaman karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan
( D.0074 ) kualitas, intentitas nyeri masih pusing berputar
berhubungan - Mengidentifikasi skala nyeri O:
dengan gejala - Mengidentifikasi respon nyeri Klien tampak lebih
penyakit non verbal tenang
ditandai - Mengiidentifikasi faktor yang A:
dengan memperberat dan Masalah keperawatan
gelisah, memperingan nyeri belum teratasi
mengeluh - Memberikan mengajarkankan P:
tidak nyaman teknik nonfarmakologis untuk Intervensi lanjutkan
( pusing mengurangi nyeri yaitu dengan dirumah
perputar ) cara mengatur nafas Minum obat teratur
-MenJelaskan penyebab, lakukan tehnik
periode, dan pemicu nyeri distraksi dan relaksasi
- Melakukan kolaborasi bila nyeri.
denangan dokter untuk terap
1. Intoleransi - Mengidentifikasi gangguan S: Fitri
aktifitas fungsi tubuh yang Klien mengatakan mer
( D.0056 ) mengakibatkan kelelahan asa Lelah,letih
berhubungan - Memberikan aktivitas distraksi Klien merasa pusing
dengan tirah yang menenangkan menggunak saat berdiri dan
baring di an music berjalan
tandai dengan - Menganjurkan melakukan akti Klien mengatakan me
merasa lemah vitas secara bertahap ngerti anjuran yang di
berikan
O:
- Klien tampak di
bantu keluarga saat
berjalan
TD :135/90 mmHg
N: 88 x/mnt
S: 36,8 C,
RR : 21 x/m
A:
masalah belum teratas
i
P: intervensi manajem
en energi dilanjutkan,
klien dianjurkan untuk
kontrol ulang.
2. Resiko jatuh - Mengidentifikasi risiko jatuh S: Fitri

( D.0143 ) - Mengientifikasi faktor Klien mengatakan
berhubungan lingkungan yang meningkatkan kepala pusing berputar
dengan risiko jatuh (mis: lantai licin, masih dan pusing
gangguan penerangan kurang) bertambah saat
keseimbangan - Memonitor kemampuan berjalan
berpindah dari tempat O:
Klien tampak dibantu
- Menganjurkan menggunakan keluarganya saat
alas kaki yang tidak licin berjalan
- Menganjurkan berkonsentrasi TD :135/90 mmHg
untuk
N: 88 x/mnt
menjaga keseimbangan tubuh
- Menganjurkan melebarkan S: 36,8 C,
jarak RR : 21 x/m
kedua kaki untuk
A:
meningkatkan
Masalah belum
keseimbangan saat berdiri
teratasi
P:
Intervensi pencegahan
jatuh dilanjutkan, kien
disarankan kontol
ulang
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
BAB I TINJAU
AN TEORI
A. Definisi Oksigenasi
Oksigenasi adalah pemenuhan kebutuhan lion pain dengan memberi aliran gas
berupa oksigen (O) yang panlataya lebih dit 21% pada tekanan I atmosfer sehingga
kebutuhan akan oksigen magkat pada tubuh klien/pasien. Khen/pasien pada dasamya
mapo malerami kekurangan oksigen antara 1-5 menit. Jika sesering moslama
kekurangan oksigen lebih dari 5 menit, otaknya akan nuk perman Oksigen yang
dihirup oleh organ pernapasan tubuh manak akan dipin dalam metabolisme sel
membentuk ATP (Adenosin Trifosfat), sebagh sumber energi bagi sel tubuh supaya
bisa berfungsi dengan optimaal (Lestari dkk, 2017)
Oksigen merupakan kebutuhan mendasar yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ dan sel
tubuh. Oksigen didapatkan dari atmosfer melalui proses pernapasan kemudian
diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui transportasi jantung (Wulandari dkk,
2020)
A. Tujuan Pemberian Oksigenasi
1. Untuk menurunkan kerja paru-paru
1. Untuk menurunkan kerja jantung
2. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan
B. Syarat Pemberian Oksigen

1. Sebagai pengontrol kosentrasi oksigen udara inpirasi
2. Sebagai tahanan jalan napas yang rendah,

3. Tidak terjadi penumpukan CO₂,
C. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi

1. Faktor Fisiologis
a. Memurunya kapasitas pengikatan O2 seperti pada anemi
a. Menurunya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstuksi saluran

napas bagian atas
b. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurut mengakibat transport O2

terganggu.
c. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, dan
luka: serta
d. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada, seperti pada

kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, dan penyakit kronik
(TBC paru).
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur yang disebabkan oleh kurangnya pembentukkan surfaktan,
b. Adanya resiko infeksi saluran pernapasa akut pada bayi dan toddler
c. Pada anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d. Pada dewasa muda dan pertengahan, yang disebabkan oleh diet yang tidak
sehat, kurang aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-
paru, serta
e. Pada dewasa tua, yang disebabkan oleh adanya proses penuaan yang
mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastintas menurun, dan
ekspansi paru menurun.
3. Faktor lingkungan
a. Suhu lingkungan,
b. Tempat kerja, serta
c. Ketinggian tempat dan permukaan laut

4. Faktor Prilaku
a. Nutrisi bagi para penderita obesitas menyebabkan turunny ekspansi paru,

gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ka oksigen herkurang. diet
yang tinggi lemak terbukas arterioklerosis.
b. Exercise atau latihan akan meningkatkan kebutuhan okngen

c. .Merokok merupakan kegiatan yang berbahaya karena mengandung nikotin
yang dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darahperifer dan koroner.
d. Alkohol dan obat -obatan menyebabkan intake nutrisi Fe menurun
mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol, menyebabkan depresi pusat
pernapasan
e. Kecemasan mengakibatkan metabolisme meningkat
D. Anatomi sistem pernafasan
Sistem respirasi terbagi menjadi sistem pernafasan atas dan sistem pernafasan bawah.
Sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, faring dan laring. Sedangkan sistem
pernafasan bawah terdiri dari trakea, bronkus dan paru- paru (Peate and Nair, 2011).
1. Hidung
Masuknya udara bermula dari hidung. Hidung merupakan organ pertama dalam
sistem respirasi yang terdiri dari bagian eksternal (terlihat) dan bagian internal.
Di hidung bagian eksternal terdapat rangka penunjang berupa tulang dan hyaline
kartilago yang terbungkus oleh otot dan kulit. Struktur interior dari bagian
eksternal hidung memiliki tiga fungsi :
a. menghangatkan, melembabkan, dan menyaring udara yang masuk;
b. mendeteksi stimulasi olfaktori (indra pembau); dan
c. Modalias getaran suara yang melalui bililk resonansi yang besar dab
bergema
d. Rongga hidung sebagai bagian internal digambarkan sebagai ruang yang besar
pada anterior tengkorak (inferior pada tulang hidung; superior pada rongga
mulut); rongga hidung dibatasi dengan otot dan membrane mukosa (Tortorra
and Derrickson, 2014 dalam khoirinnisa)
2. Faring
Faring, atau tenggorokan, adalah saluran berbentuk corong dengan panjang 13 cm.
Dinding faring disusun oleh otot rangka dan dibatasi oleh membrane mukosa. Otot
rangka yang terelaksasi membuat faring dalam posisi tetap sedangkan apabila otot
rangka kontraksi maka sedang terjadi proses menelan. Fungsi faring adalah sebagai
saluran untuk udara dan makanan, menyediakan ruang resonansi untuk suara saat
berbicara, dan tempat bagi tonsil (berperan pada reaksi imun terhadap benda asing)
(Tortorra and Derrickson, 2014 dalam khoirunnisa)
3. Laring
Tersusun atas 9 bagian jaringan kartilago, 3 bagian tunggal dan 3 bagian

berpasangan. 3 bagian yang berpasangan adalah kartilago arytenoid, cuneiform,
dan corniculate. Arytenoid adalah bagian yang paling signifikan dimana jaringan
ini mempengaruhi pergerakan membrane mukosa (lipatan vokal sebenarnya) untuk
menghasilkan suara. 3 bagian lain yang merupakan bagian tunggal adalah tiroid,
epiglotis, dan cricoid. Tiroid dan cricoid keduanya berfungsi melindungi pita suara.
Epiglotis melindungi saluran udara dan mengalihkan makanan dan minuman agar
melewati esofagus (Peate and Nair, 2011).
4. Trakea
Trakea atau batang tenggorokan merupakan saluran tubuler yang dilewati udara
dari laring menuju paru-paru. Trakea juga dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia
sehingga dapat menjebak zat selain udara yang masuk lalu akan didorong keatas
melewati esofagus untuk ditelan atau dikeluarkan lewat dahak. Trakea dan
bronkus juga memiliki reseptor iritan yang menstimulasi batuk, memaksa
partikel besar yang masuk kembali keatas (Peate and Nair, 2011).
5. Bronkus
Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan kiri,
yang mana cabang-cabang ini memasuki paru kanan dan kiri pula. Didalam
masing-masing paru, bronkus terus bercabang dan semakin sempit, pendek, dan
semakin banyak jumlah cabangnya, seperti percabangan pada pohon. Cabang
terkecil dikenal dengan sebutan bronchiole (Sherwood, 2010). Pada pasien
PPOK sekresi mukus berlebih ke dalam cabang bronkus sehinga menyebabkan
bronkitis kronis.
6. Paru
Paru-paru dibagi menjadi bagian-bagian yang disebut lobus. Terdapat tiga

lobus di paru sebelah kanana dan dua lobus di paru sebelah kiri. Diantara kedua
paru terdapat ruang yang bernama cardiac notch yang merupakan tempat bagi
jantung. Masing-masing paru dibungkus oleh dua membran pelindung tipis
yang disebut parietal dan visceral pleura. Parietal pleura membatasi dinding
toraks sedangkan visceral pleura membatasi paru itu
sendiri. Diantara kedua pleura terdapat lapisan tipis cairan pelumas. Cairan ini
mengurangi gesekan antar kedua pleura sehingga kedua lapisan dapat
bersinggungan satu sama lain saat bernafas. Cairan ini juga membantu pleura
visceral dan parietal melekat satu sama lain, seperti halnya dua kaca yang
melekat saat basah (Peate and Nair, 2011). Cabang-cabang bronkus terus terbagi
hingga bagian terkecil yaitu bronchiole. Bronchiole pada akhirnya akan
mengarah pada bronchiole terminal. Di bagian akhir bronchiole terminal
terdapat sekumpulan alveolus, kantung udara kecil tempat dimana terjadi
pertukaran gas (Sherwood, 2010).
E. Proses Oksigenasi
Menurut Alimul Hidayat 2009 mengatakan proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi

tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas.
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh
beberapa hal, yaitu:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin
rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.
b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri
atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf
otonom (terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga vasodilatasi dapat terjadi, kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan
dapat terjadi).
Refleks batuk dan muntah Adanya peran mukus siliaris sebagai barier atau
penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat mengikat
virus Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah Complience dan recoil.
Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang. Kemampuan
ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang terdapat
pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan
adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta gangguan
toraks. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi
saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan mengeluarkan
CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience baik namun
recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal. Pusat
pernapasan, yaitu medula oblongata dan pons, dapat memengaruhi proses
ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan.
Peningkatan CO2 dalam batas 60 mmHg dapat merangsang pusat
pernapasan dan bila pCO2 kurang dari sama dengan 80 mmHg dapat
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru
dan CO2 di kapiler alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran respirasi/ permeabilitas
yang terdiri atas epitel alveoli dan interstitial (keduanya dapat memengaruhi
proses difusi apabila terjadi proses penebalan), perbedaan tekanan dan
konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh
karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam
darah vena pulmonalis masuk dalam darah secara difusi), pCO2 dalam arteri
pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afinitas gas (kemampuan
menembus dan saling mengikat hemoglobin).
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh

dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2 akan berikatan
dengan Hb membentuk oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%),
sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin
(30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi HCO3 yang berada
dalam darah (65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor,
yaitu curah jantung (cardiac output), kondisi pembuluh darah, latihan
(exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan
(hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Alimul Hidayat, 2009 dalam putri
2017).
F. Pathway
Sumber:https://id.scribd.com/document/358662295/PATHWAY-OKSIGENASI
G. Gangguan Atau Masalah Pada Kebutuhan Oksigenasi
Dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi terdapat beberapa masalah yang sering

ditemukan diantaranya hipoksia, perubahan pola pernapasan, bersihan jalan napas
(obstruksi jalan napas) dan gangguan pertukaran gas.
1. Hipoksia merupakan kondisi kurangnya kebutuhan oksigen dalam tubuh atau
tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi
oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, seperti terjadi
kebiruan (sianosis).
2. Perubahan pola pernafasan yang meliputi tachypnea, brandypnea, hiperventilasi,
hipoventilasi, kusmaul, dyspnea, orthonea, cheyne stokes, paradoksial, biot,
stridor.
3. Tachypnea merupakan pernafasan yang memiliki frekwensi melebihi 24 kali per

menit. d. Bradypnea merupkan pola pernafasan dengan ditandai pola lambat dan
kurang lebih 10 kali permenit
4. Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengkompensasi peningkatan

jumlah oksigen dalam paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Proses ini
ditandai adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada,
menurunnya konsentrasi dan lain-lain..
Hipokapnea yaiyu berkurangnya CO2 di bawah batas normal sehingga

rangsangan terhadap pusat pernapasan menurun akibat hiperventilasi. g.
Kusmaul merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan
pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.
5. Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida

dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar, serta tidak cukupnya
dalam penggunaan oksigen dengan ditandai adanya nyeri kepala, penurunan
kesadaran, disorientasi atau ketidakseimbangan elektrolit yang dapat terjadi
akibat atelektasis, otot-otot pernapasan lumpuh, depresi pusat pernapasan,
tahanan jalan udara pernapasan meningkat, tahanan jaringan paru dan thorax
menurun, compliance paru dan thorax menurun.
6. Hiperkapnea yaitu retensi CO₂ dalam tubuh sehingga PCO₂ meningkat (akibat
hipoventilasi) akhirnya menyebabkan depresi susunan saraf pusat.
7. Dispnea merupakan perasaan sesak dan berat saat pernapasan. Hal ini dapat
disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan, kerja
berat/berlebihan dan pengaruh psikis.
8. Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri
dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.
H. Terapi Oksigen
Menurut Tarwoto dan Wartonah, 2015 Terapi oksigen pertama kali dipakai dalam
bidang kedokteran pada tahun 1800 oleh Thomas Beddoes, kemudian dikembangkan
oleh Alvan Barach pada tahun 1920 untuk pasien dengan
poksemia dan penyakit paru obstrukif kronik. Terapi oksigen adalah pemberian
oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO2 > 21%. Tujuan terapi oksigen adalah
mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan mencegah asidosis respiratorik, mencegah
hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta
memperthankan PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90% ). Indikasi pemberian oksigen
dapat dilakukan pada :
Perubahan frekuensi atau pola napas
1. Perubahan atau gangguan pertukaran gas

2. Hipoksemia
3. Menurunnya kerja napas
4. Menurunnya kerja miokard
5. Trauma berat
6. Sesak
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa metode,

diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi dada, napas
dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender atau subtioning
(Abdullah ,2014).
1. Inhalasi oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan

oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapsan dengan menggunakan alat
bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat dilakukan melalui tiga cara,
yaitu melalui kanula, nasal, dan masker dengan tujuan memenuhi kebutuhan
oksigen dan mencega terjadinya hipoksia (Hidayat, 2009).
1. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara

postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien dengan gangguan sistem
pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi pola
pernapasan dan membersihkan jalan napas (Hidayat, 2009).
a. Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada punggung
pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan penuh yang dilakukan
secara bergantian dengan tujuan melepaskan sekret pada dinding bronkus
sehingga pernapasan menjadi lancar.
a. Vibrasi
Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara memberikan
getaran yang kuat dengan menggunakan kedua tangan yang diletakkan pada
dada pasien secara mendatar, tindakan ini bertujuan untuk meningkatkan
turbulensi udara yang dihembuskan sehingga sputum yang ada dalam
bronkus terlepas.
b. Postural drainase
Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran sekret dari

berbagai segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi bumi dan
dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan posisi berbeda pada setiap
segmen paru.
2. Napas dalam dan batuk efektif
Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi

alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasis, meningkatkan
efisiensi batuk, dan mengurangi stress. Latihan batuk efektif merupakan cara
yang dilakukan untuk melatih pasien untuk memiliki kemampuan batuk secara
efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari
sekret atau benda asing di jalan napas (Hidayat, 2009).
3. Penghisapan lendir
Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lender sendiri.
Tindakan ini memiliki tujuan untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi
kebutuhan oksigen (Hidayat, 2009).
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), Pemberian oksigen atau terapi oksigen dapat
dilakukan melalui metode berikut ini :
1. Sistem aliran rendah Pemberian oksigen dengan mengggunakan system ini
ditujukan pada pasien yang membuthkan oksigen tetapi masih mampu bernapas
normal. Contih pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah sebagai berikut:
a. Nasal kanula, diberikan dengan kontinu aliran 1-6 liter/menit dengan

konsentrasi oksigen 24-44%. Keuntungan : toleransi klien baik,
pemasangannya mudah, klien bebas untuk makan dan minum, harga lebih
murah (Asmadi, 2008). Kerugian : mudah lepas, tidak dapat memberikan
konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen berkurang bila klien
bernapas dari mulut, mengiritasi selaput lender, nyeri sinus (Asmadi, 2008).
b. Sungkup muka sederhana (simple mask), diberikan kontinu atau selang
seling 5-10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40- 60%. Keuntungan :
konsentrasi oksigen yang diperoleh lebih tinggi dari nasal kanula, system
humidifikasi dapat ditingkatkan (Asmadi, 2008). Kerugian : umumnya tidak
nyaman bagi klien, membuat rasa panas, sehingga mengiritasi mulut dan
pipi, aktivitas makan dan bicara terganggu, dapat menyebabkan mual dan
muntah sehingga dapat menyebabkan aspirasi, jika aliran rendah dapat
menyebabkan penumoukan karbondioksida (Asmadi, 2008).
c. Sungkup muka dengan kantong rebreathing. Sungkup ini memiliki kantong
yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat
pasien Pada saat pasien inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui
lubang antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah oksigen dari udara
kamar yang masuk dalam lubang ekpirasi pada kantong. Aliran oksigen 8-
12 liter/menit, dengan konsentrasi 60- 80%. Keuntungan : konsentrasi
oksigen lebih tinggi dari sungkup
d. Sungkup muka dengan kantong non-rebreathing. Sungkup ini mempunyai 2
katup; 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi,
dan 1 katup yang fungsinya mencegah udara kamar masuk pada saat
inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi. Pemberian oksigen dengan
aliran 10-12 liter/menit, konsentrasi oksigen 80-100%. konsentrasi oksigen
yang diperoleh hampir 100% karena adanya katup satu arah antara kantong
dan sungkup sehingga kantong mengandung konsentrasi oksigen yang
tinggi dan tidak tercampur dengan udara ekspirasi, dan tidak mengeringkan
selaput lender (Asmadi, 2008). Kerugian : kantong oksigen bisa terlipat,
berisiko untuk terjadinya keracunan oksigen, serta tidak nyaman bagi klien
(Asmadi, 2008).
2. Sistem Aliran Tinggi Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2
lebih stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan, sehingga dapat
menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari system
aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau sungkup muka dengan ventury
dengan aliran sekitar 2-15 liter/menit. Prinsip pemberian oksigen dengan ventury
adalah oksigen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan
konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya : warna biru 24 %,
putih 28 %, jingga 31 %, kuning 35 %, merah 40 % dan hijau 60 % ( Tarwoto &
Wartonah)
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan untuk status oksigenasi meliputi riwayat keperawatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaa diagnostik.
1. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk, sputum, nyeri;
medikasi; dan adanya faktor risiko untuk gangguan status oksigenasi.
a. Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
b. Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
1) Nyeri
2) Paparan lingkungan atau geografi
3) Batuk
4) Bunyi napas mengi

5) Faktor risiko penyakit paru (mis: perokok aktif/pasif)
6) Frekuensi infeksi pernapasan
7) Masalah penyakit paru masa lalu
8) Penggunaan obat
c. Adanya batuk dan penanganan
d. Kebiasaan merokok
e. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler (kelemahan, dyspnea)
f. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi
1) Riwayat hipertensi, penyakit jantung, atau penyakit CVA
2) Merokok
3) Usia paruh baya atau lanjut
4) Obesitas
5) Diet tinggi-lemak
6) Peningkatan kolesterol
g. Riwayat penggunaan medikasi
h. Stresor yang dialami
i. Status atau kondisi kesehatan
2. Pemeriksaan Fisik
Untuk menilai status oksigenasi klien, perawat menggunakan keempat teknik

pemeriksaan fisik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi,
a. Inspeksi.
Pada saat inspeksi perawat mengamati tingkat kesadaran klien : penampilan

umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membran mukosa, dada (kontur rongga
interkosta; diameter anteroposterior (AP); struktur toraks; pergerakan dinding
dada), pola napas (frekuensi dan kedalaman pernapasan; durasi inspirasi dan
ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis, adanya deformitas
dan jaringan parut pada dada, dll.
b. Palpasi.
Palpasi dilakukan dengan meletakkan tumit tangan mendatar di atas dada
pasien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan
punggung pasien dengan memintanya memintanya menyebutkan “tujuh-
tujuh” secara berulang. Jika pasien mengikuti instruksi tersebut secara tepat,
perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tangannya. Normalnya,
fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan akan meningkat pada
kondisi konsolidasi. Selain itu, palpasi juga dilakukan untuk megkaji
temperature kulit, pengembangan dada, adanya nyeri tekan, thrill, titik impuls
maksimum, abnormalitas massa dan kelenjar, sirkulasi perifer, denyut nadi,
pengisian kapiler, dll.
c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta
untuk mengkaji adanya abnormalitas cairan atau udara di dalam paru.
Perkusi dilakukan dengan menekanjari tengan pemeriksa diatas dada
pasien. Kemudian jari tersebut di tekuk-tekuk dengan menggunakan ujung
jari tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya. Normalnya dada
menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit tertentu
(mis: pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada dada atau paru-paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak
atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan diatas area yang
mengalami atelectasis
d. Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan di dalam

tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan
stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas,
durasi, dan kualitasnya. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan
untuk mendengarkan bunyi napas vesikuler, bronkial, bronkovesikular, rales,
ronkhi; juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi napas serta lokasi
dan waktu terjadinya.
3. Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan oksigenasi
pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan dianostik antara lain:
a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi: uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap, dil.
b. Tes struktur sistem pernapasan: sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluranpernapasan :

kulturkerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis.
B. Diagnosa yang mungkin muncul
Pada tahap diagnosis, para perawat mendiagnosis pemenuhan kebutuahan

oksigenasi pada klien/pasien sebagai berikut :
1. Jalan Napas Tidak Efektif
Jalan napas tidak efektif merupakan kondisi menumpuknya sekresi atau

adanya obstruksi pada saluran napas. Gejalanya meliputi :
a. Bunyi napas yang abnormal

b. Batuk produktif atau nonproduktif
c. Sianosis
d. Dispnea
e. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan
Hal-hal yang menyebabkan jalan napas tidak efektif, antara lain :
a. Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
a. Kecelakaan atau trauma
b. Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
c. Obat-obatan yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan.
d. Hilangnya kesadaran akibat anestesi
e. Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk
dikeluarkan
f. Imobilisasi
g. Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi

2. Pola Napas Tidak Efektif
Pola napas tidak efektif berupa sebuah respons klien/pasien terhadap respirasi
dengan jumlah suplai O2 ke jaringan tidak adekuat. Gejalanya meliputi :
a. Peningkatan kecepatan pernapasan

b. Napas dangkal atau lambat
c. Retraksi dada
d. Pembesaran jari
e. Pernapasan melalui mulut
f. Penambahan diameter antero-posterior
g. Sianosis, flail chest, ortopnea
h. Ekspansi paru tidak simetris
Hal-hal yang meyebabkan pola napas tidak efektif
a. Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat imobilisasi, obesitas dan

nyeri
b. Gangguan neuromuskuler, seperti tetraplegia,trauma kepala dan keracunan
obat anestesi
c. Gangguan musculoskeletal, seperti fraktur dada dan trauma yang

menyebabkan kolaps paru
d. Emfisema, obstruksi bronkial, dan distensi alveoli
a. Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
e. Obstruksi jalan napasseperti infeksiakut atau alergi yang menyebabkan

spasme bronkial atau edema
f. Penimbunan CO2 akibat penyakut paru
3. Gangguan Pertukaran Gas
Gangguan pertukaran gas merupakan kondisi dimana terjadi masalah pada sistem
pernapasan berupa perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis
respiratori dan alkalosis respiratori. gejalanya meliputi :
a. Dispnea
b. Abnormal gas darah arteri
c. Hipoksia
d. Gelisah
e. Takikardia
f. Sianosis
g. Hipoksemia
h. Tingkat kedalaman irama pernapasan abnormal
Hal-hal yang menyebabkan gangguan pertukaran gas, antara lain :
a. Penumpukan cairan dalam paru
a. Gangguan pasokan oksigen
b. Obstruksi saluran pernapasan
c. Bronkospasme
d. Edema paru
e. Pembedahan paru
C. Rencana keperawatan
Rencana asuhan keperawatan pada kebutuhan oksigenasi adalah sebagai berikut :

1. Jalan Napas Tidak Efektif
Langkah-langkah membersihkan jalan napas
a. akukan auskultasi dada bagian anterior dan posterior, tujuannya untuk

mengetahui adaya penurunan atau tidakya ventilasi dan bunyi napas
tambahan.
b. Lakukan penghisapan jalan napas bila diperlukan. Tujuannya untuk
merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik
pada pasien yang tidak mampu batuk secara efektif dan penurunan
kesadaran
c. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

Tujuannya untuk memobilisasi keluarnya sputum
d. Instruksikan untuk batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan
keluarnya sekresi. Tujuannya utuk memudahkan ekspansi maksimal paru dan
membantu silia untuk mempermudah jalan napas
e. Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran,

bronkodilator, analgesic,. Tujuannya untuk menurunkan spasme bronkus
dengan memobilisasi secret
f. Kolaborasi dengan bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan
fisioterapi lain, seperti spirometri iasertif, perkusi, drainase postural,.
Tujuannya untuk memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret
2. Pola Napas Tidak Efektif
Langkah-langkah mengatasi pola napas tidak efektif
a. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semifowler,

b. Tujuannya untuk merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru
c. antu klien untuk melakukan batuk efektif dan napas dalam.

Tujuannya untuk meningkatkan gerakan secret ke jalan napas, sehingga
mudah dikeluarkan’
d. Berikan tambahan masker oksigen/nasal kanulsesuai indikasi.
Tujuannya untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk

kebutuhan sirkulasi
e. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran.
Tujuannya Untuk membantu mengencerkan secret sehingga mudah untuk
dikeluarkan
3. Gangguan Pertukaran Gas
Langkah-langkah mengatasi gangguan pertukaran gas
a. Berikan O2 sesuai indikasi. Tujuannya untuk meningkatkan konsentrasi

oksigen alveolar dan dapat memperbaiki hipoksemia jaringan
b. Pantau GDA pasien. Tujuannya untuk mengetahui nilai GDA yang noemal
menandakan pertukaran gas semakin membaik.
c. Pantau pernapasan. Tujuannya untuk mengevaluasi distress pernpasan

D. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses perawatan diamana rencana

perawatan dilaksanakan, melaksanakan intervensi/ aktivitas yang telah ditentukan.
(Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000)
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan,yakni proses yang
dilakukan secara terus-menerus dan pentinguntuk menjamin kualitas serta
ketepatan perawatan yang diberikandan dilakukan dengan meninjau respon untuk
menentukankeefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
(Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
DAFTAR PUSTAKA
Eki. 2017. Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasie
n Dengan Congestive Heart Failure CHF) Di Irna Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Dja
mil Psadang Tahun 2017.
Iqbal, M., & Chayatin, N. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori Dan Aplik
asi Dalam Praktik. Jakarta: EGC
Khoirunnisak, L. Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dasar Pada Lestari,
Y., Aprilianto, D., & Pramono, J. 2017. Kebutuhan Dasar manusia
Kompetensi Keahlian Asisten Keperawatan. Yogyakarta: Penerbit Andi.
Putri, N. A. 2017. Asuhan Keperawatan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Penyakit P
aru Obstruksi Kronis (PPOK) Di Ruang VI Rumah Sakit TK III Dr. Reksodirwiryo Pa
dang.
Smadi, 2008. Teknik Prosedural Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016., Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018., Tim Pokja SIKI
DPP PPNI. 2018
Dana, P. H., Nurhaeni, N., & Wanda, D. 2022. The Effect Of Lateral Position In
Improving Oxygen Saturation And Respiratory Rate In Children With Oxygenation
Problem In Pediatric Infection Ward. The Indonesian Jounal Of Infectious Disease,
Hal 9-19. Vol 7 No 2
https://id.scribd.com/document/358662295/PTHWAY-OKSIGENASI
PADA PASIEN DENGAN ASMA
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
FORMAT RESUME

NIM : 231030230653
JUdul : Resume Keperawatan pada Ny. O dengan Asma di Poli umum Puskes
mas Gembong
Identitas Pasien
Nama : Ny.O
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Gembong 03/01 Ds. Gembong

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak na
mun dahak sulit keluar, klien mengatakan asma kambuh
bila sering terkena debu, klien mengatakan napasnya bu
nyi, Keluhan dirasakan sejak 1 hari lalu., klien mengatak
an karena sesak sehingga sulit tidur dan mengeluh dan ti
dak puas tidur
Riwayat penyakit :Klien mengataka mempunyai riwayat sakit asma sejak 2
tahun lalu
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital : TD :130/68 mmHg N: 90 x/mnt S: 36,7 C, RR : 27 x/m
nt
BB : 47 Kg TB : 159 cm sat O2 97%
Kepala :Ekspresi wajah tampak sesak, tampak meringis saat men
aik napas, tampak batuk berdahak, bentuk kepala normal,
wajah simetris,tidak ada pernapasan cuping hidung, tid
ak ada perdarahan pada hidung, indera pembau tidak ada
masalah, reaksi pupil mata positif, konjungtiva tidak ane
mis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan kaca mata,
lubang telinga normal dan tidak menggunakan alat bantu
dengar.
Dada :Bentuk dada simetris, tampak penggunaan otot bantu na
pas, pergerakan dada simetris, pengembangan dada simet
ris, iram nafas tidak teratur, terdapat retraksi intercostal,
suara napas wheezing, suara jantung normal,
Abdomen :Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan epigastrium, bisin
g usus normal, , abdomen supel, hepar/lien/ginjal tidak te
raba. Klien mengatakan BAB dan BAK normal.
Ekstermitas : Akral hangat, CRT 3 detik, tidak ada lesi,tidak ada e
dema, tidak ada sianosis, kekuatan otot sama pada ke em
pat ekstermitas kuat
2. Tindakan dan pengobatan yang dilakukan bese rta hasilnya
- Mengbservasi Tanda - tanda vital

- Mengkaji keluhan klien
- Mengajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter untuk terapi di rumah salbutamol 2 mg 2x1 , ambroxol 3x1,
deksa 3x1.
Therapi Indikasi
- Salbutamol 2 mg 2x1 tab - Mengurangi sesak pada asmabron

hial
- Mukolitik untuk meredakan batuk
- Ambroxol 30 mg 3x1 tab - Anti inflamasi
- Deksa 0,5 mg 3x1 tab
FOKUS PENGKAJIAN

- Klien mengatakan sesak napas, - TTV :TD :130/68 mmHg
- klien mengatakn batuk berdahak dan dahak - N: 90 x/mnt
sulit keluar - S: 36,7 C,
- RR : 25 x/mnt
- Sat O2 97 %
- Klien mengatakan asma kambuh bila serin - Klien tampak sesak
g terkena debu. - Tampak tidak meringis saat menatik na
- Klien mengatakan napsnya bunyi pas
- Klien mengatakan nyeri saat menarik napa - Klien tampak batuk berdahak
s
P : karena adanya asma - Suara nafas wheezing
Q : seperti tertekan beban
berat
R : area dada
S : skala 5
T : sudah 1 hari lalu
- Klen mengatakan karena sesak sehing
gan sulit tidur dan mengeluh tidak p
uas tidur
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA YANG DIANGKAT

Ds : Pola napas tid Hambatan upay
- Klien mengatakan sesak napas, ak efektif ( D. a napas
- klien mengatakn batuk berdahak dan dahak 0005 )
sulit keluar
- Klien mengatakan asma kambuh bila sering
terkena debu.
Do :
TTV :TD :130/68 mmHg
- N: 90 x/mnt
- S: 36,7 C,
- RR : 25 x/mnt
- Klien tampak sesak
- tampak penggunaan otot bantu napa
s
_ klien tampak batuk berdahak
- Suara nafas wheezing

2. Ds : Bersihan jalan Spasme jalan na
- Klien mengatakan sesak napas, napas tidak efe pas
- klien mengatakn batuk berdahak, ktif (D.00
- Klien mengatakan asma kambuh bila sering 01 )
terkena debu.
Do :
- N: 90 x/mnt
- S: 36,7 C,
- RR : 25 x/mnt
- Sat O2 97%
- tampak penggunaan otot bantu napas
- klien tampak batuk berdahak
- Suara nafas wheezing
3. Ds : Gangguan pol Kurang kontrol t
lien mengatakan ksrena sesak sehingga sulit a tidur ( idur
tidur dan mengeluh tidak puas tidur D.0055 )
Do :
- N: 90 x/mnt
- S: 36,7 C,
- RR : 25 x/mnt
- Sat O2 97%
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektfi ( D.0005 ) berhubungan dengan hambatan upaya napas ditan
dai dengan sesak napas, penggunaan otot bantu napas
2. Bersihan jalan napas tidak efektif ( D.0001 ) berhubungan dengan spasme jalan nap
as di tandai dengan batuk berdahak , wheezing
3. Gangguan pola tidur ( D.0055 ) berhubungan dengan kurang kontrol tidur di tandai
dengan sulit tidur, tidak puas tidur
D. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPE TUJUAN INTERVENSI

0 RAWATAN ( SIKI )
( SLKI )
( SDKI )
1. Pola napas tidak efe Pola napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.010
ktfi ( D.0005 ) berhu Setelah dilakukan tindak 12)
bungan dengan ham an Observasi
batan upaya napas d keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
itandai dengan sesak diharapkan pola nafas kedalaman, usaha napas)
napas, penggunaan membaik. 2. Monitor bunyi napas tambahan
otot bantu napas Kriteria Hasil: (mis. Gurgling, mengi, wheezin
1. Dyspnea menurun g, ronkhi kering)
2. Penggunaan otot bant 3. Monitor sputum (jumlah, warn
u a, aroma)
napas menurun Terapeutik
3. Frekunsi napas 1. Pertahankan kepatenan jalan na
membaik pas dengan head-tilt dan chin-lif
4. Kedalaman napas t (jawtrust jika curiga trauma ser
membaik vikal)
2. Posisikan semi fowler atau fow
ler
3. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan penghisapan lender k
urang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi sebel
um penghisapan endotrakeal
6. Keluarkan sumbatan benda pad
at dengan forsep McGill
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000m
l/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif K
olaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkod

ilator, ekspektoran, mukolitik, ji
ka perlu
2. Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (I.01006)
tidak efektif ( L.01001) Observasi
( D.0001 ) berhubun Setelah
gan dengan spasme dilakukan 1. Identifikasi kemampuan
jalan napas di tandai tindakan keperawatan batuk
dengan batuk berda di harapkan Bersihan 2. Monitr danya retensi
hak , wheezing jalan nafas sputum
meningkat dengan 3. Monitor tanda dan gejalan
kriteria hasil infeksi saluran napas
- Produksi sputum Terapeutik
menurun
- Mengi menurun 1. Atur posisi semi fowler atau
- Frekuensi nafas fowler
membaik 2. Pasang perlak dan bengkok di
- Pola nafas pangkuan pasien
membaik 3. Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam
melaluihidung selama 4
detik,ditahan selama 2
detik,kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu selama8 detik
3. Anjurkan mengulangi
tariknapas dalam hingga 3
kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
ekspektoran dan mukolitik
3. Gangguan pola tidur Pola tidur ( L.05045 ) Dukungan Tidur
( D.0055 ) berhubun Setelah dilakukan tindak (I.05174)
gan dengan kurang an keperwatan selama 1 Observasi
kontrol tidur di tand x 24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan ti
ai dengan sulit tidur, Pola tidur membaik, dita dur
tidak puas tidur ndai dengan : 2. Identifikasi faktor pengganggu
- Keluhan sulit tidur me tidur
nurun 3. Identifikasi makanan dan minu
-Keluhan tidak puas tidu man yang mengganggu tidur (mi
s.kopi, teh, alkohol, makan men
r menurun
dekati banyak air sebelum tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang di
konsumsi
Terapeutik
5. Modifikasi lingkungan (mis. Pe
ncahayaan kebisingan, suhu, ma
tras dan tempat tidur)
6. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
7. Lakukan prosedur untuk menin
gkatkan kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, terapi akupres
ur)
8. Sesuaikan jadwal pemberian o
bat atau indakan untumenunjang
siklus tidur-siang
Edukasi
9. Jelaskan pentingnya tidur cuku
p selama sakit
10. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
11. Anjurkan menghindari makan
an/minuman yang tidak mengga
nggu tidur
12. Anjurkan Penggunaan obat tid
ur yang tidak mengandung supr
esor terhadap tidur REM
13. Ajarkan faktor-faktor yang be
rkontribusi terhadap gangguan p
ola tidur (mis. Psikologis, gaya
hidup, sering berubah shift beke
rja )14. Ajarkan relaksasi otot au
togenik atau nonfarmakologi lai
nnya
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOS TINDAKAN EVALUASI

A
1. Pola napas ti - Memonitor pola napas S:
dak efektfi ( - Memonitor bunyi napas Klien mengatakan masih sesak
D.0005 ) ber tambahan pada auskultasi O:
hubungan de terdengar wheezing Klien masih tampak sesak
ngan hambat - Memonitor sputum TD :120/70 mmHg
an upaya na - Memposisikan semi fow N: 85 x/mnt
pas ditandai ler S: 36,7 C,
dengan sesa - Mengjarkan Teknik batu RR : 25 x/mnt
k efektif Sat O2 : 97 %
k napas, pe
A:
nggunaan ot
- Kolaborasi dengan dokte Masalah belum teratasi
ot bantu na P:
r untuk pemberian terapi
pas Intervensilanjutkan di rumah
Minum obat secara teratur, posisikan

semo fowler/fowler, hindari faktor p
encetus asma kambuh
2. Bersihan jal - Mengidentifikasi S:
an napas tid kemampuan batuk Pasien mengatakan sudah bisa
ak efektif ( - Memonitr adanya melakukan batuk efektif
D.0001 ) ber retensi sputum
hubungan de - Mengatur posisi semi O:
ngan spasm fowler atau fowler Klien mengatakan dahak bisa
e jalan napa - Menganjurkan tarik keluar
s di tandai d napas dalam
engan batuk melaluihidung selama A:
berdahak , w 4 detik,ditahan Masalah bersihan jalan nafas
heezing selama 2 detik, belum teratasi
kemudian keluarkan P : Intervensi lanjutkan di
dari mulut dengan rumah
bibir mencucu Minum obat secara teratur,
selama8 detik lakukan batuk efekti.
- Menganjurkan
mengulangi
tariknapas dalam
hingga tiga kali
- Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas
dalam yang ke 3
- Kolaborasi pemberian
ekspektoran dan
mukolitik
3. Gangguan p - Mengidentifikasi pola ak S:
ola tidur tivitas dan tidur Klien mengatakan tidur tidak puas
( D.0055 ) b - Mengidentifikasi faktor p O:
erhubungan engganggu tidur TD :120/70 mmHg
dengan kur - Mengidentifikasi makan N: 85 x/mnt
ang kontrol t an dan minuman yang S: 36,7 C,
idur di tanda mengganggu tidur (mis.k RR : 25 x/mnt
i dengan suli opi, teh, alkohol, makan Sat O2 : 97 %
mendekati banyak air s A:
t tidur, tidak
ebelum tidur) Masalah belum teratasi
puas tidur
- Mengidentifikasi obat ti P:
dur yang dikonsumsi Interveni lanjutkan
- Jelaskan pentingnya tidur - Anjrkan untuk tidakmengkonsumsi
cukup selama sakit makanan dan minuman yang mengg
- Mengnjurkan menepati anggu tidur
kebiasaan waktu tidur - Modifikasi lingkungan
- Menganjurkan menghind _ lakukan relaksasi otot
ari makanan/minuman ya
ng tidak mengganggu tidu
r
PADA PASIEN DENGAN PPOK
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
FORMAT RESUME

NIM : 231030230653
JUDUL : Resume Keperawatan pada Tn. M dengan PPOK di Poli umum Puskesmas
Gembong
A. Ringkasan kasus pasien ( Identitas Pasien, Keluhan Utama, Riwayat Penyakit, Diagnosa Medi
s, Tindakan dan Pengobatan yang telah dilakukan beserta hasilnya )
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : D
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Ciapus 01/01 Ds. Cangkudu

Keluhan Utama :Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak sejak1 m
inggu yang lalu, dahak berwarna hijau kental, klien meng
atakan nyeri di bagian dada terutama saat batuk, nyeri se
perti di tusuk dan hilang timbul, klien terlihat meringis s
kala nyeri 6 ( 0 - 10 ) klien mengatakan sebelumnya pero
kok aktif, klien mengeluh sulit tidur, klien mengatakan ti
dur pada malam hari 3-4 jam
Riwayat penyakit :Klien mengatakan mempunyai riwayat PPOK
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital : TD :140/80 mmHg N: 90 x/mnt S: 36,7 C, RR : 26 x/m
nt
BB : 50 Kg TB : 155 cm sat O2 97%
Kepala :Ekspresi wajah meringis, tampak batuk berdahak, bentu
k kepala normal, wajah simetris,tidak ada pernapasan cu
ping hidung, tidak ada perdarahan pada hidung, indera
pembau tidak ada masalah, reaksi pupil mata positif, ko
njungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak mengg
unakan kaca mata, lubang telinga normal dan tidak meng
gunakan alat bantu dengar.
Leher :Tidak ada kelainan
Dada :Bentuk dada simetris, tampak penggunaan otot bantu na
pas, pergerakan dada simetris, pengembangan dada simet
ris, iram nafas tidak teratur, tidak terdapat retraksi interc
ostal, RR 26 x/ menit, suara napas ronchi, suara jantung
normal,
g usus normal, , abdomen supel, hepar/lien/ginjal tidak te
raba. Klien mengatakan BAB dan BAK normal.
Ekstermitas :Akral hangat, CRT 3 detik, tidak ada lesi,tidak ada edem
a, tidak ada sianosis, kekuatan otot sama pada ke empat e
kstermitas kuat
2. Tindakan dan pengobatan yang dilakukan bese rta hasilnya

- Menberi terapi nebulizer dengan ventolin 1 amp, nacl 2cc
- Mengajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi salbutamol 2x 4 mg, dexa 3x1, amb
roxol 3x1 tab, parasetamol 3x1 tab
B. FOKUS PENGKAJIAN
Data fokus baik data subjektif, data objektif, hasil lab, maupun hasil pemeriksaan penunja
ng yang mendukung penegakan diagnosa masalah utama pada pasien
- Klien mengatakan sesak napas, - TTV :TD :140/80 mmHg
- klien mengatakn batuk berdahak , dahak h - N: 90 x/mnt
ijau kental - S: 36,7 C,
- Klien mengatakan nyeri di bagian dada ter - RR : 26 x/mnt
utama saat batuk - Sat O2 97 %
P : Nyeri dada - Klien tampak sesak
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk - ekspresi wajah tampak meringis
R : Nyeri di daerah dada - Klien tampak batuk berdahak
S : Skala nyeri 6 ( 0 - 10 ) - Suara napas ronchi
T : Nyeri hilang timbul terutama
Saat batuk
- klien mengatakan sebelunya perokok aktif
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan tidur pada malam hari h
anya 3 - 4 jam
- Klien mengeluh tidak puas tidur
A. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA YANG DIANGKAT

1. Ds : Bersihan jalan napas t Sekresi yang te
- Klien mengatakan sesak napas, idak efektif (D.0001) rtahan
- Klien mengatakan batuk berdahak , d
ahak hijau kental
- klien mengatakan sebelunya perokok
aktif
DO :
- TTV :TD :140/80 mmHg
- N: 90 x/mnt
- S: 36,7 C,
- RR : 26 x/mnt
- Sat O2 97 %
- Klien tampak batuk berdahak
- Suara napas ronch
2. DS : Nyeri Akut Agen Penceder

- Klien mengatakan nyeri di bagian da (D.0077) a
da terutama saat batuk Fisiologis
- Klien mengatakan nyeri dada seperti ( Inflamasi )
di tusuk dan hilang timbul
- klien mengatakan sebelunya perokok
aktif
DO :
- TTV :TD :140/80 mmHg
- N: 90 x/mnt
- S: 36,7 C,
- RR : 26 x/mnt
- Sat O2 97 %
- ekspresi wajah tampak meringis
- Klien tampak batuk berdahak
- nyeri dada skla nyeri 5
P : Nyeri dada
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri di daerah dada
S : Skala nyeri 5 ( 0 - 10 )
T : Nyeri hilang timbul terutama
saat batuk
3. Ds : Gangguan pola tidur Kurang kontrol

- Klien mengeluh sulit tidur ( D.0055 ) tidur
- Klien mengatakan tidur pada malam
hari hanya 3 - 4 jam
- Klien mengeluh tidak puas tidur
Do :
- N: 90 x/mnt
- S: 36,7 C,
- RR : 26 x/mnt
- Sat O2 97 %
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif ( D.0001 ) berhubungan dengan sekresi yang tertaha
n ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, ronchi
2. Nyeri akut ( D.0077 )berhubungan dengan agen pencedera fisiologis di tandai dengan
nyeri dada, tampa meringis
3. Gangguan pola tidur ( D.0055 ) berhubngan dengan kurang kontrol tidur ditandai deng
an sulit tidur, tidak puas tidur
C. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI

0 ERAWATAN
( SLKI ) ( SIKI )
( SDKI )
1. Bersihan jalan nap Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif
as tidak efektif ( ( L.01001) (I.01006)
D.0001 ) berhubu Setelah dilakukan Observasi
ngan dengan sekre tindakan keperawatan
si yang tertahan di selama 1x3 jam di 1. Identifikasi kemampuan
tandai dengan ses harapkan Bersihan jalan batuk
ak napas, batuk b nafas meningkat
erdahak, ronchi dengan kriteria hasil 2.Monitr danya retensi
sputum
- Batuk efektif 3.Monitor tanda dan
gejalan infeksi saluran
meningkat napas
- Wheezing menurun Terapeutik
- Sulit bicara menurun 4.Atur posisi semi fowler
- Rasa gelisah atau fowler
menurun 5. Pasang perlak dan
- Frekuensi napas bengkok di pangkuan pasien
membaik 6. Buang sekret pada tempat
- Pola napas sputum
membaik Edukasi
7.Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
8.Anjurkan tarik napa dalam
melaluihidung selama 4
detik,ditahan selama 2
detik,kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu selama8 detik
9.Anjurkan mengulangi
tariknapas dalam hingga 3
kali
10.Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke3
Kolaborasi
11.Kolaborasi pemberian
ekspektoran dan mukolitik
2. Nyeri akut ((D.00 Tingkat nyeri (L.08066 ) Manajemen Nyeri
77) berhubungan Setelah dilakukan (I.08238)
dengan agen penc tindakan keperawatan Observasi
edera fisiologis di diharapkan selama 1x 2 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteris
tandai dengan nye tingkat nyeri menurun tik, durasi, frekuensi, kualitas,
ri dada, tampa me dengan kriteria hasil : Identitas nyeri
ringis 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respons nyeri no
2. Meringis n verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang mem
3. Gelisah perberat dan memperingan ny
menurun eri
4. Frekuensi nadi 5. Monitor keberhasilan terapi
membaik komplementer yang sudah dib
5. Pola napas erikan
membaik 6. Monitor efek samping peng
6. Tekanan darah gunaan analgetik
membaik Terapeutik
7. Pola tidur 7. Berikan teknik non farmakol
membaik ogis untuk mengurangi rasa n
yeri (mis. TENS, hipnosis, ak
upresur, terapi musik, biofeed
back, tera pi pijat, aromaterap
i, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
8. Kontrol lingkungan yang me
mperberat rasa nyeri (mis. Su
hu ruangan, pencahayaan, keb
isingan)
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Pertimbangan jenis dan su
mber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
11. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strateg meredakan
nyeri
13. Anjurkan monitor secara m
andiri
14. Anjurkan menggunakan an
algetik secara tepat
15. Ajarkan teknik nonfarmako
logis untuk mengurangi rasa n
yeri
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3. Gangguan pola tid Pola tidur ( L.05045 ) Dukungan Tidur
ur ( D.0055 ) berh Setelah dilakukan tindakan
(I.05174)
ubngan dengan ku keperwatan selama 1x 24 ja
rang kontrol tidur m Pola tidur membaik, dita Observasi
ditandai dengan s ndai dengan :
1. Identifikasi pola aktivitas da
ulit tidur, tidak pu - Keluhan sulit tidur menur
as tidur un n tidur
- Keluhan tidak puas tidur
2. Identifikasi faktor penggang
menurun
gu tidur
3. Identifikasi makanan dan mi
numan yang mengganggu tidu
r (mis.kopi, teh, alkohol maka
n mendekati banyak air sebelu
m tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
5. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan kebisingan, suhu
matras dan tempat tidur)
6. Fasilitasi menghilangkan str
ess sebelum tidur
7. Lakukan prosedur untuk me
ningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)
8. Sesuaikan jadwal pemberian
obat atau tindakan untuk menu
njang siklus tidur-siang
Edukasi
9. Jelaskan pentingnya tidur cu
kup selama sakit
10. Anjurkan menepati kebiasa
an waktu tidur
11. Anjurkan menghindari mak
anan/minuman yang tidak me
ngganggu tidur
12. Anjurkan Penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
13. Ajarkan faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap gangg
uan pola tidur (mis. Psikologi
s, gaya hidup, sering berubah
shift bekerja )14. Ajarkan rela
ksasi otot autogenik atau nonf
armakologi lainnya
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOS TINDAKAN EVALUASI Petugas

A
1. Bersihan jal 1. Mengidentifikasi S: Fitri
an napas tid kemampuan batuk Klien mengatakan
ak efektif ( masih sesak
D.0001 ) ber 2.Memonitr adanya mengatakan sudah
hubungan de retensi sputum bisa melakukan batuk
ngan sekresi 3. Mengatur posisi semi efektif
yang tertaha fowler atau fowler
n ditandai d 4.Menganjurkan tarik O:
engan sesak napas dalam Klien mengatakan
napas, batu melaluihidung selama dahak bisa keluar
k berdahak, 4 detik,ditahan selama
ronchi A:
2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut Masalah bersihan
dengan bibir mencucu jalan napas teratasi
selama8 detik sebagian
5.Menganjurkan P : Intervensi
mengulangi tariknapas lanjutkan di rumah
dalam hingga tiga kali Minum obat secara
6.Menganjurkan batuk teratur, lakukan
dengan kuat langsung batuk efektif
setelah tarik napas
dalam yang ke 3
7. Kolaborasi pemberian ek
spektoran dan mukolitik
2. Nyeri akut ( 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Fitri

D.0077 )ber karakteristik, durai, freku Klien mengatakan nyeri d
hubungan de ensi, kualitas, intentitas n ada masih
ngan agen p yeri O:
encedera fisi 2. Mengidentifikasi skala n Klien tampak lebih tenan
ologis di tan yeri g
dai dengan n 3. Mengidentifikasi respon A:
yeri dada, ta nyeri non verbal Masalah keperawatan bel
mpa meringi um teratasi
s 4. Mengiidentifikasi faktor P:
yang memperberat dan Intervensi lanjutkan diru
memperingan nyeri mah
5. Memberikan mengajark Minum obat teratur, lakuk
ankan teknik nonfarmak an tehnik distraksi dan rel
ologis untuk mengurangi aksasi bila nyeri.
nyeri yaitu dengan cara
mengatur nafas
6. Melakukan kolaborasi d
engan dokter untuk terap
i
3. Gangguan p - Mengidentifikasi pola akt S:
ola tidur ( ivitas dan tidur Klien mengatakan tidur
D.0055 ) ber - Mengidentifikasi faktor p tidak puas
hubngan den O:
engganggu tidur
gan kurang TD :120/70 mmHg
- Mengidentifikasi makana N: 83 x/mnt
kontrol tidur
n dan minuman yang me S: 36,7 C,
ditandai den
ngganggu tidur (mis.kop RR : 25 x/mnt
gan sulit tid
i, teh, alkohol, makan m Sat O2 : 98 %
ur, tidak p
endekati banyak air sebe A:
uas tidur
lum tidur) Masalah belum teratasi
P:
- Mengidentifikasi obat ti
Interveni lanjutkan
dur yang dikonsumsi
- Anjrkan untuk tidakmen
- Jelaskan pentingnya tidur
gkonsumsi makanan da
cukup selama sakit
n minuman yang mengg
- Mengnjurkan menepati
anggu tidur
kebiasaan waktu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Menganjurkan menghind
lakukan relaksasi otot
ari makanan/minuman ya
ng tidak mengganggu tid
ur
- Mengajarkan relaksasi ot
ot autogenik atau nonfarm
akologi lainnya
PADA PASIEN DENGAN GASTROENTERITIS
OLEH
NIM : 231030230653

TAHUN 2023
FORMAT RESUME
NIM : 231030230653
JUDUL : Resume Keperawatan NY. E dengan gastroenteritis Di poli umum Pus
kesmas Gembong
Medis, dan Pengobatan yang telah dilakukan beserta hasilnya )
Identitas Pasien
Nama : NY.E
Umur : 45Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Pabuaran 02/03 Ds. Gembong
B. Pengkajian Data Dasar

Keluhan Utama :Klien mengatakan BAB cair sejak 1 hari lalu, BAB 6 x / ha
ri. Perut terasa mulas seperti di remas remas, Mual, mu
ntah 1x di rumah, demam, kepala pusing dan klien meng
atakan badan lemas
Riwayat penyakit : Tidak mempunyai riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital :TD :110/68 mmHg N: 90 x/mnt S: 38,2 C, RR : 20 x/mnt
BB : 60 Kg TB : 155 cm
Kepala :Muka tampak kemerajan, Klien tampak lemas, mukosa
bibir kering, bentuk kepala normal, wajah simetris,tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada perdarahan pad
a hidung, indera pembau tidak ada masalah, reaksi pupil
mata positif, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikte
rik, tidak menggunakan kaca mata, lubang telinga norma
l dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
Leher :Tidak ada kelainan
Dada :Bentuk dada simetris,tidak tampak penggunaan otot ban
tu napas, pergerakan dada simetris, pengembangan dada
simetris, iram nafas tidak teratur, tidak terdapat retraksi i
ntercostal, RR 20 x/ menit, suara napas normal, suara jan
tung normal,
g usus meningkat 32 x/menit, , abdomen supel, hepar/lie
n/ginjal tidak teraba.
Ekstermitas :Akral hangat, CRT 3 detik, turgor kulit elastis, tidak ada
lesi,tidak ada edema, tidak ada sianosis, kekuatan otot sa
ma pada ke empat ekstermitas kuat
A. Tindakan dan pengobatan yang dilakukan bese rta hasilnya

Kolborasi dengan dokter untuk pemanasang cairan intravea
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi : Nacl 0,9 % 500 30 TPM attapulgit
3 x 2 tab, domperidon 3x1 tab, parasetamol 3x 1 tab, Zinc 1x1 tab, oralit
Terapi Indikasi
- Nacl 0,9 % 500 cc 30 TPM - Rehidrasi cairan
- Attapulagit 3x2 tab - Untuk menurunkan diare
- Zinc sulphate 1x1 - Terapi tambahan pada diare
- Oralit sachet 12 gelas pada 3 jam - Larutan rehidrasi oral

pertama, kemudian 2 gelas tiap ka
li diare.
C. FOKUS PENGKAJIAN
Data fokus baik data subjektif, data objektif, hasil lab, maupun hasil pemeriksaan penunja
ng yang mendukung penegakan diagnosa masalah utama pada pasien
- Klien mengatakan BAB cair sejak 1 hari la - TTV :TD :110/67 mmHg
lu, frekuensi 6 x / hari - N: 90 x/mnt
- Klien mengatakan Perut terasa mulas seper - S: 38 ,2 C,
tidi remas remas - RR : 20 x/mnt
- KLien mengatakan demam - KLien tampak lemas
- Klien mengatakan mual, dirumah muntah - Turgor kulit elastis,
1x - Mukosa bibir kering
- Klien mengatakan badan lemas - Bising usus 32x/menit
D. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA YANG DIANGKAT

N DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
1. Ds : Hipertermi ( D.0130) Dehidrasi
- Klien mangatakan demam
Do :
TTV
TD : 110/ 67 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 38,2C akral hangat
RR : 20 x /mnt
- Muka tampak kemerahan
- Mukosa bibir kering
2. Ds : Diare ( D.0020 ) Inflamasi gastr

- Klien mengatakan BAB cair sejak 1 h ointestinal
ari lalu, frekuensi 6 x / hari
- Klien mengatakan Perut terasa mulas
sepertidi remas remas
- Klien mengatakan mual, dirumah mu
ntah 1x
- Klien mengatakan badan lemas
DO :
-TTV :TD :110/67 mmHg
- N: 90 x/mnt
- S: 38,2 C,
- RR : 20 x/mnt
- Klien tampak lemas
- Turgor kulit elastis,
- Bising usus 32x/menit

3. DS : Resiko hipovolemia Kehilangan cai
Klien mengatakan BAB cair sejak 1 ha (D. 0034) ran secara aktif
ri lalu, frekuensi 6 x / hari
- Klien mengatakan mual, dirumah mu
ntah 1x
- Klien mengatakan badan lemas
DO :
-TTV :TD :110/67 mmHg
- N: 90 x/mnt
- S: 38,2 C,
- RR : 20 x/mnt
- Klien tampak lemas
- Turgor kulit elastis,
- Bising usus 32x/menit
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi ( D.0130 ) berhubungan dengan dehidrasi ditandai dengan demam

2. Diare ( D.0020 ) berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal ditandai dengan BAB cai
r 6 x/hari, bising usus hiperektif
3. Resiko hipovolemia ( D.0034 ) dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif
F. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPE TUJUAN INTERVENSI

0 RAWATAN
( SLKI ) ( SIKI )
( SDKI )
1. Hipertermi Termoregulasi Manajemen hipertermi
( D.0130 ) berhubun ( L.14134 ) ( I. 15506 )
gan dengan dehidras Setelah dilakukan tindaka Observasi
i ditandai dengan de n keperawatan selama 1x - Identifikasi penyebeb
mam 4 jam termoregulasi mem hipertermia
baik, ditandai dengan : - Monitor suhu tubuh
- Kulit merah membaik - Monitor kadar elektrolit
- Takikardia membaik - Monitor haluaran urin
- Suhu tubuh membaik - Monitor komplikasi akibat
hipertemia
- Suhu kulit membaik Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- longgarkan atau lepaskan
pakain
-Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari tau
lebih jika mengalami
hiperhidrosis
- Lakukan pendinginan
eksternal
- Hindari pemberian
antipitetik atau aspirin
_ Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan dan elektolit
intravena , jikaperlu
2. Diare ( D.0020 ) ber Fungsi gastrointestinal ( Manajemen diare ( I. 13101 )
hubungan dengan in L. 03019 ) Observasi
flamasi gastrointesti Setelah dilakukan tindaka - Identifikasi penyebab diare
nal ditandai dengan n keperawatan selama 1x - Identifikasi riwyat
BAB cair 5 x/hari, b 4 jam fungsi gastrintestin pemberian makanan
ising usus hiperektif al membaik - Monitor warna, volume,
Dengan kriteria hasil : frekuensi dan kosistensi
- Mual mambaik tinja
- Muntah membaik - Monitor tanda dan gejala
- Nyeri abdomen membai hipvolemia
k - Monitor iritasi dan ulsersi
- Frekuensi BAB mambai kulit di daerah perianal
k - Monitor jumlah
- Peristaltik usus membai pengeluaran diare
k Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intraven
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
- Ambil samel feses untuk
kultur , jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makan porsi kecil
dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung
laktosa
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
- Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses
3. Resiko hipovolemia Status cairan ( L.03028 ) Manajemen Hipovolemia (I.03

( D.0034 ) Setelah dilakukan tindaka 116)
dibuktikan dengan n keperawatan selama 1x Observasi
kehilangan cairan 4 jam status cairan mem - Periksa tanda dan gejala hipo
secara aktif baik volemia (mis. frekuensi nadi
Dengan kriteria hasil: meningkat, nadi
- Kekuatan nadi membaik teraba lemah, tekanan darah
- Turgor kulit membik menurun, tekanan nadi meny
- Peasaan lemah membai empit,turgor kulit
k menurun, membrane mukosa
- Perasaan haus membaik kering, volume urine menuru
n, hematokrit meningkat, ha
- Membran mukosa mem us dan lemah)
baik - Monitor intake dan output cai
ran
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified tren
delenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asu
pan cairan oral
- Anjurkan menghindari peruba
han posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV issotonis (mis. cairan Na
Cl, RL)
IV hipotonis (mis. glukosa 2,
5%, NaCl 0,4%)
koloid (mis. albumin, plasma
nate) Kolaborasi
pemberian produk darah
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI Petuga

O s
1. Hipertermi - Mengidentifikasi S:
( D.0130 ) be penyebeb hipertermia Klien mengatakan masih
rhubungan d - Memonitor suhu tubuh menurun
engan dehidr - Monitor haluaran urin O:
asi ditandai d - Memonitor Muka kemerahan berku
engan dema komplikasi akibat rang
m hipertermi TD : 110/70 mmHg
- Menyeediakan N : 88 x/mnt
lingkungan yang S : 37,9 C
dingin RR : 20 x/mnt
- Melonggarkan atau BAK ( +) 1 x
lepaskan pakain A:
- Memerikan cairan oral Masalah teratasi sebagia
- Mengnjurkan tirah n
baring P:
_ Melakukan kolabrasi Intervensi lanjutkan
dengan dokter untuk - Menganjurkan pasien u
untuk pemberian ntuk banyak minum
vaitran dan elektrolit :
Nacl 0,9 % 500 30 teres - MInum obat teratur
permenit
2. Diare -Mengidentifikasi S: Fitri
( D.0020 ) b penyebab diare Klien mengatakan bab
erhubungan - Mengidentifikasi masih cair
dengan infla riwyat pemberian
masi gastroin makanan O:
testinal ditan - Memonitor warna, Klien tampak masih
dai dengan B volume, frekuensi dan lemas
AB cair 6 x/ kosistensi tinja TD :110/ 70 mmHg
hari, bising u - Memonitor tanda dan N: 88 x/mnt
sus hiperekti gejala hipvolemia S: 37, 9 C,
f - Monitor jumlah RR : 20 x/mnt
pengeluaran diare
- Berikan asupan cairan A:
oral Masalah belum
-Memberikan cairan teratasi
intravena P:
- Anjurkan makan porsi Intervensi lanjutkan
kecil dan sering secara - Banyak minum
bertahap - Menganjurkan
- Menganjurkan menghindari
menghindari makanan makanan
pembentuk gas, pedas pembentuk gas,
dan mengandung pedas dan
laktosa mengandung
- Kolaborasi pemberian laktosa
obat antimotilitas
- Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses
4. Resiko hipov - Mengobservasi tanda - ta S : Fitri

olemia ( D.0 nda vital Klien mengatakan lema
034 ) - Mengkaji tanda dan gej s
dibuktikan ala hipovolemia hipovol O:
dengan emia (mis. frekuensi na Klien tampak masih lem
kehilangan di meningkat, nadi terab as
cairan secara a lemah, tekanan darah TD :110/70 mmHg
aktif menurun, tekanan nadi N: 88 x/mnt
menyempit,turgor kulit S: 37,9 C,
menurun, membrane m RR : 20 x/mnt
ukosa kering, volume ur A:
ine menurun, hematokri Masalah keperawatan be
t meningkat, haus dan le lum teratasi
mah) P:
- Menganjurkan menghind Intervensi lanjutkan diru
ari perubahan posisi men mah
dadak - Menganjurkanklien unt
- Meganjurkan klien untu uk banyak asupan cairan
k memperbanyak asupa oral
n cairan oral

LP Resume KDP Fitriyani. H

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP Resume KDP Fitriyani. H

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS

5. Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay se

Menurut Kozier & Snyder (2011) terdapat 5 fisiologi nyeri yaitu :

a. Nyeri somatik luar

b. Nyeri somatik dalam

1) Aksis I : Regio atau lokasi anatomi nyeri.

3) Aksis III : Karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal,

4) Aksis IV : Awitan terjadinya nyeri.

5) Aksis V : Etiologi nyeri.

2. Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:

Gambar 1.1. Numeric pain intensity scale

No Pain The most intense pain imaginable

4. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Gambar 1.3. Faces Pain Scale

Adapun manifestasi klinis dari nyeri adalah sebagai berikut :

1. Gangguam Tidur (insomnia)

3. Gerakan Menghindari Nyeri

4. Berhati-hati pada bagian nyeri

5. Pikiran tidak terarah

6. Raut wajah kesakitan (meringis,menangis,merintih)

9. Perubahan Nafsu Makan

10. Produksi keringat berlebih

Faktor presipitasi ( agen pencedera fisik, agen cedera biologis, agen

Kontak dengan jaringan sekitar

Terpajan ujung saraf

Tranduksi stimulus : stimulus dirubah menjadi impuls

Transmisi : melaui serabut saraf A dan serabut saraf C

Impuls ke batang otak

Sensasi / persepsi nyerinyeri

Hipersensitifitas terhadap sinyal nyeri Merasa tidak nyaman

Nyeri Kronik ( D.0078) Gangguan rasa nyaman

6. Gangguan pola istirahat dan tidur

- Atur posisi pasien supaya nyaman.

- Minta pasien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau peng

- Minta pasien untuk tetap fokus pada bayangan menyenangkan, sambil

- Jika pasien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak nyama

Beberapa teknik yang dapat dilakukan saat melakukan massage:

- Gesekan, yaitu pijat punguung dengan ibu jari, gerakannya memutar se

- Eflurasi, yaitu memijat punggung dengan kedua tangan. Memberi teka

- Petriasi, yaitu menekan punggung secara horizontal. Tangan kita berpi

Pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi:

 Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan

 Menggunakan skala nyeri

- Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan l

1. Kaji karakteristik PQRST

a. Palliative : aktivitas yang membuat nyeri makin parah

b. Qualitas : Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam, tumpul

c. Region : Di lokasi mana nyeri dirasakan.

d. Severity : Intensitas nyeri.

e. Time : Kapan nyerei mulai dirasakan.

2. Kaji riwayat nyeri

3. Gangguan rasa nyaman

C. Rencana asuhan keperawatan ( SLKI dan SIKI )

1. Nyeri akut , kriteria hasil :

 Keluhan nyeri menurun

 Frekuensi nadi membaik

 Kesulitan tidur menurun

 Pola nafas membaik

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas n