LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI AKUT

PADA PASIEN POST OPERASI APENDIKS

OLEH :

KADEK WINDY ASTUTI

16C11874

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI AKUT

PADA PASIEN POST OPERASI APENDIKS

1. Definisi
Kenyamanan adalah suatu kondisi perasaan seseorang yang merasa nyaman
berdasarkan persepsi masing-masing individu. Sedangkan nyaman merupakan
suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang bersifat
individual akibat beberapa faktor kondisi lingkungan. 
Kenyamanan (comfort) sangat sulit untuk diartikan karena bersifat individu
dan tergantung kepada kondisi perasaan orang yang mengalami situasi tersebut.
Rangsangan yang berasal dari kondisi lingkungan berupa suara, cahaya, bau, suhu
dan lain-lain masuk melalui syaraf indera manusia kemudian dicerna oleh otak
untuk dinilai. Otak akan memberikan nilai nyaman atau tidaknya rangsangan
tersebut.
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) megungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang
secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:

1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.

Memberikan rasa nyaman diartikan sebagai sebuah dorongan dan kekuatan

dari perawat untuk pasiennya atau dapat dikatakan sebagai motivasi untuk
kesembuhannya dan merupakan sebuah teknik terapeutik . Rasa nyaman yang
 dialami seorang pasien pada umumnya terganggu karena rasa nyeri yang
dirasakan dan atau hipo/hipertermi.
2. Gangguan rasa nyaman akibat nyeri
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of
Pain (IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial
terjadi kerusakan jaringan. Sebagai mana diketahui bahwa nyeri tidaklah selalu
berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri
bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur
dan jenis kelamin. Setiap pasien yang mengalami trauma berat (tekanan, suhu,
kimia) atau paska pembedahan harus dilakukan penanganan nyeri yang
sempurna, karena dampak dari nyeri itu sendiri akan menimbulkan respon stres
metabolik (MSR) yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan
memperberat kondisi pasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat
timbulnya perubahan fisiologi dan psikologi pasien itu sendiri, seperti
a) Perubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur
dan putus asa.
b) Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan
kepekaan luka
c) Plastisitas neural (kornudorsalis), transmisi nosiseptif yang
difasilitasi sehingga meningkatkan kepekaan nyeri.
d) Aktivasi simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi,
takikardi
e) Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi,
katabolisme.

Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama

akibat pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan nosiseptif dan
yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah
sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin,
histamin, serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang
rusak dan sel-sel inflamasi.
3. Anatomi fisiologi nyeri
a. Jalan Sensorik Nyeri

Berfungsi membawa informasi sensorik baik extroseptif dan propioseptif dari

reseptor ke pusat sensorik sadar diotak.
a. Informasi Ekstroseptif dapat berupa Sakit, suhu (panas atau dingin),
sentuhan,tekanan
b. Informasi Propioseptif dapat berupa Keadaan otot sadar/otot lurik, keadaan
sendi, keadaan ligamentum
Untuk bisa mencapai pusat sadar pada gyrus postcentralis (area brodmann
3,2,1) maka semua informasi sensorik harus melewati sedikitnya 3 neuron.
1) Neuron orde pertama : terletak pada ganglion radix posterior
s.ganglion spinale(ganglion adalah sel saraf yg terletak diluar susunan saraf
pusat) dimana dendrite dari selsaraf tersebut datang dari reseptor, sedangkan
axon-nya pergi memasuki medulla spinalisuntuk bersinapsis pada neuron orde
kedua.
2) Neuron orde kedua : pada cornu posterius medulla spinalis, axon-nya
dapatmenyilang garis tengah atau langsung dalam columna lateralis pada sisi
yang sama,selanjutnya dari medulla spinalis naik ke atas untuk bersinapsis
pada neuron ordeketiga.
 3) Neuron orde ketiga : pada thalamus, dimana axon-nya akan menuju
pusat sensorik sadar pada gyrus postcentralis (area pusat sensorik-area
brodmann 3,2,1)
Jalan Sensorik Yang Mengantarkan Sensasi Sakit Dan Suhu (Tractus
Spinothalamicus Lateralis)
Melewati medulla spinalis → medulla oblongata → pons → mesencephalon →
diencephalon→ korteks cerebri
1) Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinale) memasuki ujung cornu
posterius substansiagrissea medulla spinalis dan segera bercabang : serabut yg
naik, serabut yg turun
Setelah masuk ke medulla spinalis, maka akan membentuk Traktus
Posterolateral (Lissauri). Lalu berlanjut ke neuron orde kedua yang terletak pada
kelompok selsubstansia gelatinosa pada cornu posterius.Axon dari orde kedua
menyilang garis tengah pada commisura anterior substansia grisseadan
substansia alba, kemudian naik ke atas pada sisi kotralateral sebagai traktus
spinothalamicus lateralis. Traktus tersebut berjalan medialis dari traktus
spinocerebrallis anterius. Sewaktu jalan ke atas, serabut syaraf baru terus
bertambah sesuai dengan banyaknya segmen medulla spinalis.
2) saraf berlanjut pada medulla oblongata, yaitu pada dataran lateral antara nucleus
olivariusinferius dengan Nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Dan nantinya
bergabung dengan: tractus spinothalamicus anterius, tractus spinotectalis, ketiga
tractus ini bersama-sama membentuk Lemniscus Spinalis
3) berlanjut pada pons. Lemnicus spinalis naik ke atas dibagian belakang PONS
4) berlanjut pada mesencephalon, Lemnicus spinalis jalan pada tegmentum ,
lateralis dari Lemnicus medialis.
5) diencephalon, serabut syaraf traktus spino thalamicus lateralis akan bersinapsis
denganneuron orde ketiga yaitu: Nucleus postlateral dari kelompok ventral
thalamus (bagian darinucleus lateralis thalamus). disinilah terjadi penilaian kasar
sensasisakit dan suhu dan reaksi emosi mulai timbul.
6) Di korteks cerebri, axon dari neuron orde ketiga memasuki Crus posterior
capsula internadan Corona radiata untuk berakhir pada gyrus postcentralis (area
brodmann 3,2,1) dari sini informasi sakit dan suhu akan diteruskan ke area
motorik dan areaasosiasi di cortex lobus parietale.
b. Mekanisme Nyeri
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya
kerusakan jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh
stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini
berjalan mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus
dan korteks serebri. Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem
nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang
membantu perbaikan jaringan yang rusak.
Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat
perbaikan kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus
non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan
menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan
menghilangkan respon inflamasi.

c. Klasifikasi Nyeri
Menurut Long C.B (1996) mengklasifikasi nyeri berdasarkan jenisnya, meliputi :
 Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan, serangan
mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah
diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot, cemas yang keduanya
akan meningkatkan persepsi nyeri.
 Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri tidak
diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan timbul pada
periode tertentu nyeri menetap.
Corwin J.E (1997) mengklasifikasikan nyeri berdasarkan sumbernya meliputi
 Nyeri kulit, adalah nyeri yang dirasakan dikulit atau jaringan subkutis, misalnya
nyeri ketika tertusuk jarum atau lutut lecet, lokalisasi nyeri jelas disuatu
dermatum.
 Nyeri somatik adalah nyeri dalam yang berasal dari tulang dan sendi, tendon, otot
rangka, pembuluh darah dan tekanan syaraf dalam, sifat nyeri lambat.
 Nyeri Viseral, adalah nyeri dirongga abdomen atau torak terlokalisasi jelas
disuatu titik tapi bisa dirujuk kebagian-bagian tubuh lain dan biasanya parah.
 Nyeri Psikogenik, adalah nyeri yang timbul dari pikiran pasien tanpa diketahui
adanya temuan pada fisik (Long, 1989 ; 229).
 Nyeri Phantom limb pain, adalah nyeri yang dirasakan oleh individu pada salah
satu ekstremitas yang telah diamputasi (Long, 1996 ; 229).

4. Faktor predisposisi dan presipitasi

a) Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus

mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan
nyeri jika sudah patologis dan sudah mengalami perubahan fungsi. Pada
lansia cendrung memendam nyeri yang dialam, karena mereka menganggap
nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksa

b) Jenis kelamin
(Gill,1990) menggungkap laki-laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya
(contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh
nyeri)
c) Kebudayan
Orang belajar dari budaya, bagaimana seharusnyamereka merespon
nyeri (contoh : suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri
adalah akibat dari kesalahannya sendiri)
d) Makna nyeri
Berhubung dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan bagaimana mengatasinya
e) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut (Gill 1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat
f) Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
g) Keletihan
 Rasa kelelahan menyebabkan sensai nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan kopingnya
h) Pengalaman sebelumnya
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa sebelumnya
dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka akan lebih mudah untuk
mengatasi rasa nyerinya.
i) Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan
5. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan fisik penting dilakukan agar menegtahui bagian mana dari
tubuh pasin yang mengalami nyeri agar segera mendapatkan penanganan. Selain
itu pemeriksaan penunjang juga diperlukan untuk mengetahu sejauh mana nyeri
yang dirasakan. Pemeriksaan diagnostik juga sangat penting dilakukan agar
dapat mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh
pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :

a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
2) Sedang  = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan.
3)  Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang
diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

6. Penatalaksanaan Medis
a. Relaksasi  
 Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat
mengurangi rasa nyerinya.

b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan
darah. Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui
pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi Mengurangi
persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa
nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.
c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual
(melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran
(mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas
ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).          
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan  menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan
mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya
penyakit baru seperti decubitus. 

7. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar

a. Pengkajian
 1) Data Subjektif
- Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
-  Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
-  Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
- Pasien mengeluh nyeri.
- Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya.
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri.
- Pasien mengatakan sering mengubah posisi, dan menghindari
tekanan nyeri.
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain
itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mengkaji
respon nyeri yang di alami pasien :
a. Penentu ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri, perawat harus percaya ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat
tidak menemukan adanya cidera atau luka.
b. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T
Riwayat Nyeri berdasarkan PQRST
1. P (Provoking / Pencetus)
Faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri. Faktor
yang dapat mempengaruhi peningkatan pertahanan terhadap nyeri
adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan
sebagainya.Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan
terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri
yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
- Berhubungan dengan akitivitas lingkungan?
- Menurut klien apakah penyebab nyeri?
- Serangan tiba-tiba atau pelan-pelan?
2. Q (Quality / Kualitas)
Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, tajam, tersayat, dan tumpul.
- Bagaiman klien menggambarkan rasa nyeri?
- Seperti ditusuk-tusuk, disayat atau diiris, ditindih, dibakar,dll?
3. R (Region / Letak)
Daerah perjalanan nyeri.Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat
meminta untuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak
nyaman.Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih
spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah
nyeri dari titik yang paling nyeri.Hal ini sulit dilakukan apabila
nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah).
- Localized pain : nyeri terbatas atas area.
- Protected pain : nyerisepanjang saraf.
- Radiating pain : nyeri mnyebarkan di daerah sekitarnya.

4. S (Severity / Skala Nyeri)

Parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)
0 : tidak nyeri.
1-3 : nyeri ringan.
4-7 : nyeri sedang.
8 – 10 : nyeri berat
5. T (Time / Waktu)
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan reaksi, durasi
dan rangsangan nyeri.Kapan nyeri mulai dirasakan?Sudah berapa
lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi
pada waktu yang sama setiap hari?
- Seberapa sering nyeri kembali kambuh ?
- Mengobyektifkan Nyeri waktu atau durasi

Respon fisiologis
1. Respon simpatik
- Peningkatan frekuensi pernafasan.
- Peningkatan heart rate.
- Diaphoresis.
- Peningkatan nilai gula darah.
- Vasokontriksi perifer, dan peningkatan BP.
- Dilatasi saluran bronchial.
 - Dilatasi pupil.
- Penurunan mobilitas saluran pencernaan.
2. Respon parasimpatik
- Muka pucat.
- Ketegangan otot.
- Penurunan HR, dan BP.
- Nafas cepat, dan irreguler
- Mual, dan muntah.
- Kelemahan,dan kelelahan
3. Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain
perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri
yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, dan
mengerutkan alis.
4. Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat.
Dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan
nyeri.
2) Data Objektif
a. Tekanan Darah meningkat.
b. Nadi meningkat.
c. Pernafasan meningkat.
d. Dilatasi pupil.
e. Pasien terlihat meringis.
f. Pasien tampak gelisah
g. Pasien tampak memegangi area yang nyeri, dan suhu meningkat.
h. Perut kembung.
i. Mual muntah.
j. Pasien tampak kurang tidur.
k. Pasien mengalami perubahan berat badan.
l. Pasien mengalami anoreksia.
3) Diagnosa keperawatan
Nyeri Akut dan Nyeri Kronis(Carpenito, 2012)
1. Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan.
2. Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan, dan kelahiran.
3. Berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara.
4. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot reflek akibat
:gangguanmuskuloskeletal (fraktur, kontraktur, spasme, artritis, gangguan
medula spinalis), gangguan viseral (jantung,ginjal,hati,usus, dan paru),
gangguan vaskular (vasospasme, oklusi, kanker, flebitis, dan vasodilatasi (sakit
kepala).
5. Berhubungan dengan inflamasi dari saraf, tendon, bursa, sendi, otot, dan
struktur jukstoartikular.
6. Berhubungan dengan keletihan, malaise, dan / atau pruritus akibat penyakit
menular seperti rubela, cacar air, hepatitis, mononukleosis, dan pankreatitis.
7. Berhubungan dengan pengaruh dari kanker pada (sebutkan).
8. Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah akibat gastroenteritis,
influenza, dan tukak lambung.
9. Berhubungan dengan inflamasidan spasme otot polos akibat batu ginjal atau
infeksi gastrointestinal.
10. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks akibat operasi,
kecelakaan, luka bakar, dan pemeriksaan fisik (fungsi vena, pencintraan invasif,
dan biopsi).
11. Berhubungan dengan mual dan muntah sekunder akibat kemoterapi, anestesia,
atau efek samping (sebutkan).
b. Perencanaan
Perencanaan merupakan penerapan intervensi untuk mengurangi,
menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan pasien.(Carpenito, 2007 &
Doenges, 2012).Diawali dengan prioritas masalah berdasarkan dari keluhan
pasien (Nurjanah, 2010).

1) Prioritas Diagnosa Keperawatan

- Pasien mengungkapkan rasa nyeri berkurang.

- Pasien mengungkapkan mampu tidur / istirahat dengan baik.
- Skala nyeri 0 (0 - 10)
- Wajah tampak tenang dan rileks.
- Pasien dapat beraktivitas sesuai kemampuan.
- Pupil pasien tidak tampak dilatasi.
- Pengetahuan pasien bertambah.
- TTV dalam rentang normal yaitu
TD : 100 - 120 / 60 - 80 mmHg
N : 80 – 100 x / menit
RR : 16 – 24 x / menit
S : 36,50 – 37,4 0C

2) Rencana Tindakan

 Nyeri Akut dan Nyeri Kronis

a. Observasi TTV.
R: Mengetahui kondisi pasien sehingga dapat menentukan rencana
selanjutnya seperti peningkatan nadi, tekanan darah dimana
menunjukan adanya peningkatan atau penurunan akibat rasa nyeri
sehingga merupakan indikator atau derajat nyeri secara tidak langsung.
b. Beri HE mengenai manajemen nyeri
R: Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat
timbulnya nyeri sehingga pasien tidak mengalami kecemasan dan
pasien mampu mandiri untuk menangani jika nyeri itu timbul.
c. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan beratnya (skala 0 - 10).
R: Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukan perubahan dimana
memerlukan evaluasi dan intervensi.
d. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur.
R: Istirahat yang adekuat dapat mengurangi intensitas nyeri dimana
istirahat dapat meningkatkan normalisasi fungsi organ, misalnya
menurunkan ketidaknyamanan pada daerah abdomen post operasi.
e. Beri posisi semi fowler
R: Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau
pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan
posisi terlentang.
f. Ajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam.
R: Relaksasi mengurangi ketegangan, membuat perasaan lebih nyaman,
dan meningkatkan mekanisme koping. Nafas dalam berguna
meningkatkan suplai O2 di dalam tubuh dimana saat relaksasi dapat
menurunkan hipoksia yang berhubungan dengan konstriksi atau spasme
pembuluh darah. Teknik nafas dalam dapat dilakukan dengan cara
menghirup udara perlahan – lahan melalui hidung tahan selama 3 detik
lalu hembuskan melalui mulut dimana mulut setengah dibuka dan
tindakan ini dilakukan sebanyak 3 kali.
g. Anjurkan metode distraksi.
R: Menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien
dengan cara mengajak pasien dalam hal-hal yang digemari pasien
seperti menonton tv, mendengarkan musik mengobrol, dan sebagainya
sehingga pasien dapat melupakantimbulnya rasa sakit terhadap nyeri
yang dialami.
h. Beri kompres hangat / dingin sesuai indikasi.
R: Menghilangkan atau mengurangi nyeri melalui cara meningkatkan rasa
nyaman dimana dengan mengompres di sekitar daerah yang terindikasi
dapat memvasodilatasi dan meningkatkan aliran sirkulasi sehingga
dapat mengurangi ketegangan dan meningkatkan relaksasi otot akibat
nyeri yang ditimbulkan dan memberikan sensasi yang menyenangkan.
i. Intruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu
muncul.
R: Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan
beratnya serangan yang ditimbulkan.
j. Beri teknik sentuhan yang terapeutik, biofeedback, hipnotis sendiri, dan
reduksi stress.
R: Memberikan pasien sejumlah pengendali nyeri dan / atau dapat
mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri.
k. Ajurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif ”Saya sembuh, Saya
sedang relaksasi, Saya suka hidup ini”. Sarankan pasien untuk menyadari
dialog ekternal maupun internal dan katakan ”berhenti” atau ”tunda” jika
muncul pikiran yang negatif.
 R: Pemikiran negatif dapat meningkatkan ketegangan yang meningkatkan
timbulnya rasa nyeri dan pengenalan terhadap pesan – pesan positif
yang mendukung kesembuhan pasien sehingga dapat menurunkan
ketegangan saraf dan otot, perasaan cemas akibat nyeri yang
ditimbulkan.
l. Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
R : Analgetik berguna mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih
nyaman dimana obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan
interprestasi nyeri sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks serebri.
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
c. Rencana Tujuan
1. Skala nyeri pasien berkurang
2. Pasien tidak tampak lemah
3. Menurunkan ketegangan otot dan rasa tidak nyaman
4. Untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap nyeri yang dirasakan.

Intervensi Rasional
Kaji skala nyeri pasien - Mengetahui skala nyeri pasien
Menggunakan
P : Penyebab nyeri
Q : Qualitas nyeri (seperti ditusuk-
tusuk)
R : Daerah nyeri
S : Skala nyeri
T : Waktu nyeri
Observasi vital sign -Untuk mengetahui perkembangan pasien
dan respon tubuh pasien
-Untuk mengetahui respon tubuh
terhadap nyeri
Beri posisi yang nyaman -Posisi yang nyaman akan membantu
dalam menghilangkan dan menurunkan
ketegangan otot dan rasa tidak nyaman
Ajarkan teknik distraksi dan -Distraksi merupakan metode
relaksasi menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien dari rasa
nyeri yang nyeri yang dialami
-Relaksasi merupakan metode
menghilangkan nyeri dengan cara
mengajarkan pasien menarik nafas
dalam-dalam kemudian dihembuskan
sambil dibiarkan tubuh kendor
Kolaborasi pemberian analgetik -Untuk mengurangi rasa nyeri pasien

c. Pelaksanaan

Pelaksanaan atau Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi

untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditujukan pada nusing order untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan.

1. Mengkaji skala nyeri pasien menggunakan teknik P Q R S T

2. Mengobservasi TTV
3. Memberikan posisi yang nyaman
4. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
d. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan
implementasinya (Nursalam, 2011), maka hasil yng diharapkan sesuai dengan rencana
tujuan yaitu :
- Pasien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
- Skala nyeri 0 (0 - 10)
- Wajah tampak tenang dan rileks.
- Pasien dapat beraktivitas sesuai kemampuan.
- Pupil pasien tidak tampak dilatasi.
- Pengetahuan pasien bertambah.
- TTV dalam rentang normal yaitu
 TD : 100 - 120 / 60 - 80 mmHg
N : 80 – 100 x / menit
RR : 16 – 24 x / menit
S : 36,50– 37,40C

Daftar Pustaka

Doenges Marilynn E.,dkk.2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Huda Nurafid Amin, Kusuma Hardhi.2015. Nanda Nic-Noc Jilid 3. Yogyakarta: Mediaction.

Syaifuddin. H. 2011.Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Wilkinson Judith M., Ahern Nancy R. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta :
ECG Medical Publisher.

Kowalak, Jennifer P., William Welsh. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Mardjoo & Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakya
WOC Nyeri Akut