INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

FORMAT PENILAIAN

I. Mata Ajaran : Maternitas

II. Kompetensi : Anamnesa Ibu Post Partum
III. Pengertian : Melakukan Tanya jawab dan pemeriksaan fisik pada ibu untuk
mengumpulkan data keperawatan pada ibu post partum
IV. Tujuan : Terkumpulnya data keperawatan pada ibu post partum
V. Penilaian :

NAMA MAHASISWA : Carolina Febrianty P Manuputty

NIM : 17C10002

Kemampuan ke - Ket
No Komponen Penilaian / Keterampilan
I II III IV
A Tahap Persiapan (30%)
1. Persiapan Pasien
a. Memperkenalkan diri √ √ √ √
b. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan √ √ √ √
ruangan kalau perlu
c. Mejelaskan tujuan √ √ √ √
d. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan √ √ √ √
dilakukan
e. Pasien dipersilahkan untuk duduk/tidur sesuai √ √ √ √
dengan kondisi pasien
f. Memasang selimut kalau perlu √ √ √ √
2. Persiapan Lingkungan √ √ √ √
Menutup pintu/jendela/memasang sampiran √ √ √ √
3. Persiapan Alat :
a. Status pasien/buku catatan √ √ √ √
b. Alat tulis √ √ √ √

c. Alat pemeriksaan fisik ibu nifas √ √ √ √

1. Timbangan
2. Alat Px Vital sign
3. Alat untuk Px Vulva (Vulva Hygiene)
B Tahap Pelaksanaan (60%)
1. Pengetahuan (20%) √ √ √ √
a. Pengetahuan prosedur √ √ √ √
b. Ketepatan data √ √ √ √
c. Rasional tindakan √ √ √ √
2. Sikap (20%) √ √ √ √
 Kemampuan ke - Ket
No Komponen Penilaian / Keterampilan
I II III IV
a. Disiplin √ √ √ √
b. Motivasi √ √ √ √
c. Kerjasama √ √ √ √
d. Tanggung Jawab √ √ √ √
e. Komunikasi √ √ √ √
f. Kejujuran √ √ √ √
g. Penampilan fisik √ √ √ √
h. Kreatifitas √ √ √ √
3. Ketrampilan (60%) √ √ √
a. Umum Nama: Ny. A
1) Menanyakan biodata ibu dan suami Umur: 27 tahun
(nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, √ √ √ √ Alamat: Jl. Sedap
kebangsaan, tingkat pendidikan) Malam
2) Catat dengan tepat dan sopan Pekerjaan: PNS
Agama: Kristen
Kebangsan:
Indonesia
Pendidikan: S1
Ekonomi
b. Keluarga a.Ibu mengatakan
a. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit √ √ √ √ tidak memiliki
yang sedang/pernah diderita, penyakit riwayat sakit
menular, penyakit Keturunan, kembar, menular dan
dari pihak suami/istri) keturunan, ibu
b. Sosial ekonomi keluarga mengatakan tidak
mmiliki riwayat
keturunan kembar
dari pihak suami dan
istri
√ √ √ √ b. Suami yang
melakukan
pembayaran rumah
sakit
c.Medis √ √ √ √ a.Pasien mengatakan
a. Penyakit yang pernah atau sedang tidak sedang sakit
menderita
2) Operasi yang pernah dialami √ √ √ √ b.Pasien
c. Keluhan yang dirasakan saat ini mengatakan tidak
pernah oprasi
sebelumnya

√ √ √ √ c.Tidak ada keluhan

untuk saat ini
 Kemampuan ke - Ket
No Komponen Penilaian / Keterampilan
I II III IV
4. Kebidanan √ √ √ √ a. Ibu mengatkan
a. Menarche : pada umur berapa haid pertama kali
Haid : (teratur/tidak, lama haid, banyaknya, usia 14 tahun, lama
baunya, dismenore/tidak) haid 1 minggu, haid
Hari pertama haid teakhir lancar, tak berbau,
b. Hari perkawinan (berapa kali kawin, umur tidak merasa nyeri
waktu setiap perkawinan, lamanya setiap saat haid
perkawinan)
√ √ √ √ b.Ibu mengatkan 1x
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan menikah pada usia
laktasi yang lalu (ditolong dan siapa, 25 tahun
beranak, hidup/mati, umurnya)
d. Keluhan sekarang √ √ √ √ c. Ibu mengatakan
belum pernah
e. Fx Fisik melahirkan
Kepala : Rambut rontok sebelumnya
Wajah : Cloasma gravidarum
Leher : Hiperpigmentasi leher √ √ √ √ d.Ibu tidak
Dada : Payudara dan laktasi mempunyai keluhan
Perut : Striae, linea, TFU, luka bekas
operasi, kontraksi uterus √ √ √ √ e. Rambut ibu
Genetalia : Lochea dan perdarahan rontok
Ektremitas : odema -Wajah tidak
terdapat cloasma
f. Catat semua hasil secara lengkap dan jelas gravidrum
g. Tutup wawancara/Tanya jawab - Leher tidak
terdapat
hiperpigmentasi
- Payudara tampak
simetris tidak
benjolan dan adanya
laju laktasi
- Perut terdapat strie
alba yang mulai
memudar, tidak
terdapat luka sc,
tinggi fundus uterus
dengan 2 jari di
bawah pusar dan
hasil kontraksi
teraba keras
-Genitalia tidak
terdapat lochea dan
pendarhan
 Kemampuan ke - Ket
No Komponen Penilaian / Keterampilan
I II III IV
-Ektremitas bawah
tidak terdapat edem,
varises, kaki
simetris kuku kaki
bersih, kulit tidak
pecah, turgor kulit
elastis
C Tahap Akhir (10%)
1. Evaluasi perasaan pasien ( merasa aman dan √ √ √ √ Ibu mengatakan
nyaman). merasa nyaman
setelah dilakukan
pemeriksaan
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya. √ √ √ √
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi. √ √ √ √
Total Nilai

Denpasar, 29 Juni 2020

Nama Tanda Tangan
1. ………………….. ………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat