ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DENGAN PENYAKIT GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

DIRUANG MULTAZAM RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

NAMA : ACHMAD
NIM : 21.13.1.111.3

PRODI PROFESI NERS

STIKESGANESHAHUSADAKEDIRI
TAHUNAJARAN 2024/2025
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.S DENGAN PENYAKIT GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DIRUANG MULTAZAM RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

Paiton, 23 Maret 2024

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Dewi Retno Puspitosari, S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep) (Achmad)

 BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1.Tinjauan Medis/Laporan Pendahuluan

1.1.1 Definisi Rasa Nyaman
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman dan kelegaan.
Pemenuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari dari rasa nyeri
dan hipoteri. Hal ini di sebabkan oleh kondisi nyeri yang mempengaruhi perasaan
tidak nyaman yang ditunjukkan dengan tanda dan gejala pada pasien (Wahyudi &
Wahid, 2018)
Nyeri merupakan suatu kondisi lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulasi tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifar
individual (Heswita & Sulistyowati, 2017). Nyeri adalah sensasi yang tidak
menyenangkan dan sangat individualyang tidak dapat dibagi oleh dengan orang
lain (Meiliya & Wahyuningsih, 2019).
1.1.2 Etiologi Nyeri
Menurut (Sutanto & Yuni, 2018) penyebab nyeri dapat digolongan menjadi
dua bagian yaitu nyeri fisik dan nyeri psikologis.
a. Penyebab nyeri secara fisik
Nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik berkaitan dengan terganggunya serabut
saraf reseptor nyeri. Serabut saraf ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan
pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Penyebab nyeri secara
fisik yaitu akibat trauma (trauma mekanik, termis, kimiawi maupun elektrik)
neoplasma, peradangan.
1. Trauma mekanik
Trauma mekanik menimbulkan rasa nyeri karena ujung-ujung saraf bebas,
mengalami kerusakan akibat benturan gesekan ataupun luka.
2. Trauma termis
Trauma termis menimbulkan rasa nyeri karena ujung saraf reseptor
mendapatkan mendapat rangsangan akibat panas atau dingin.
3. Trauma kimiawi
Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.
4. Trauma elektrik
 Trauma elektrik dapat menimbulkan rasa nyeri karena pengaruh aliran listrik
yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
5. Neplasma
Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan dan terjadinya
tekanan dan kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga
karena tarikan, jepitan atau metastase
6. Nyeri pada peradangan
Nyeri pada peradangan terjadinya karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor
akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.
b. Penyebab nyeri secara psikologis
Nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan
karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya
terhadap fisik. Dapat dijumpai pada kasus yang termasuk kategori psikosomatik.
1.1.3 Fisiologis Nyeri
Fisiologis nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks
yang disebut sebagai nosiseptif (noceiception) yang merefleksikan empat proses
komponen yang nyata yaitu tranduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana
terjadi stimulasi yang kuat diperifer sampai dirasakan nyeri disusunan.
a. Transduksi
Transduksi adalah proses dimana stimulasi noksius diubah manjadi aktivitas
elektrik pada ujung saraf sensorik (reseptor) terkait.
b. Transmisi
Prosesini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang
menerus-menerus impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla
spinallis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik
antara thalamus dan cortex.
c. Modulasi
Yaitu aktivitas saraf yang bertujuan mengontrol transmisi nyeri.Suatu
senyawa tertentu telah ditentukan di sistem saraf pusat yang secara selektif
menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis.Senyawa ini diaktifkan jika
terjadi relaksasi atau obat analgetik seperti morfin.
d. Persepsi
Proses impuls nyeri ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subjektif
dari nyeri sama sekali belum jelas. Bahkan struktur otak yang menimbulkan
 persepsi tersebut juga tidak jelas. Karena disayangkan karena nyeri secara
mendasa rmerupakan pengalaman subjektif yang dialami seseorang sehingga
sangat sulit untuk memahaminya
1.1.4 Patofisiologi
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of
Painadalah pengalaman sensoris dan emosi yang tidak menyenangkan dimana
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan
jaringan.Sebagai mana diketahui bahwa nyeri tidaklah selalu berhubungan
dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai.Namun nyeri yang
dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis
kelamin.Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri dan hanya bergantung
pada pemeriksaan fisik sepenuhnya serta tes laboratorium mengarahkan kita
pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri, terutama
pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orang tua, anak-anak dan pasien
dengan gangguan komunikas.
Setiap pasien yang mengalami trauma berat (tekanan, suhu, kimia) atau
pasca pembedahan harus dilakukan penanganan nyeri yang sempurna, karena
dampak dari nyeri itu sendiri akan menimbulkan respon stres metabolik (MSR)
yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan memperberat
kondisipasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat timbulnya perubahan
fisiologi dan psikologi pasien itu sendiri, seperti
 Perubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan
putus asa
 Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan kepekaan luka
 Plastisitas neural (kornudorsalis) : transmisi nosiseptif yang difasilitasi
sehingga meningkatkan kepekaan nyeri.
 Aktivasi simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikard
 Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi, katabolis
Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama akibat
pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan ujung saraf bebas dan
yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah
sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin,
serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang rusak dan
 selsel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan inilah yang berperan pada proses
transduksi dari nyeri
Trauma jaringan
Infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri

(Histamin, brakidin, prostaglandin, serotinin, dll)

Merangsang nosiseptor (Reseptor nyeri)

Dihantarkan
Serabut tipe A dan C

Medula spinalis

Sistem aktivasi retikular Sistem aktivasi retikular Area crisea

perikueduktus

Thalamus Hipotalamus sistem limbik sistem limbic

Otak (Korteks sematosensorik)

Persepsi nyeri Persepsi nyeri berulang >

3 bulan
Nyeri Akut Perubahan kimia pada jalur
saraf
Hipersensifitas terhadap
sinyal nyeri

Nyeri
1.1.5 Klasifikasi Nyeri
Menurut (Atoilah & Engkus, 2015), Nyeri dapat dibedakan menurut
tempatnya, sifatnya, berat ringannya dan serangannya
a. Menurut tempatnya
1) Periferal pain yang terdiri dari:
a. Superfisal pain yaitu nyeri yang dirasakan pada permukaan pada tubuh
misalnya kulit dan mukosa
b. Deep pain yaitu nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh dalam (viscera)
c. Reffered pain (nyeri alihan) yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena
bagian daerah lain yang jauh dari asal nyeri.
2) Central pain
Nyeri ini terjadi akibat perangsangan susunan saraf pusat yaitu medulla
spinalis, batang otak dan thalamus.
3) Tanpa penyebab organic
Tetapi akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik
b. Menurut sifatnya
1) Incidental paint yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu kemudian
menghilang
2) Stedy pain yaitu nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu
yang lama misalnya abses, ulkus, ventrikulis
3) Paraximal pain yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi sekali dan
biasanya menetap kurang lebih 10-15 menit, lalu menghilang dan bisa
timbul lagi
c. Menurut berat ringannya
1) Nyeri ringan yaitu nyeri dalam intensitas rendah.
2) Nyeri sedang adalah nyeri yang menimbulkan reaksi
3) Nyeri berat adalah nyeri dengan intensitas tinggi.
d. Menurut serangannya
1) Nyeri akut yaitu nyeri yang terjadi dalam waktu kurang dari 6 bulan
2) Nyeri kronik yaitu nyeri yang terjadi dalam waktu lebih dari 6 bulan
Nyeri Akut Nyeri Kronis
a. Terlokalisisr a. Menyebar
b. Sifatnya tajam seperti b. Sifatnya tumpul, ngilu,
ditusuk, disayat atau dicubit kemeng
c. Respon sistem saraf simpatis c. Respon saraf parasimpatis
 d. Penampilan gelisah dan d. Penampilan depresi dan
cemas menarik diri
e. Pola serangannya jelas e. Pola serangannya tidak jelas

1.1.6 Manifestasi Klinis

Tanda gejala menurut (PPNI) 2016 adalah sebagai berikut:
Gejala dan tanda mayor
Subjektif: Mengeluh nyeri
Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : tidak tersedia
Objektif: tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses
berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya (Asmadi,
2016)
1.1.8 Penatalaksanaan
Menurut (Forikes, 2021) manajemen nyeri adalah salah satu bagian dari disiplin ilmu
medis yang berkaitan dengan upaya-upaya menghilangkan nyeri. Manajemen nyeri
yang tepat haruslah mencakup penanganan secara keseluruhan, tidak hanya terbatas
pada pendekatan farmakologi saja, karena nyeri juga dipengaruhi oleh emosi dan
tanggapan individu terhadap dirinya, sehingga ada dua manajemen mengatasi nyeri
yaitu farmakologi dan non farmakologi sebagai berikut :
1. Farmakologi Penanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri pada proses
transduksi dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti radang non steroid,
pada transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat-obatan anestetik lokal, pada proses
modulasi diberikan kombinasi anestetik lokal, narkotik, dan atau klonidin, dan pada
persepsi diberikan anestetik umum, narkotik, atau paracetamol.
2. Non Farmakologi
a) Self healing
Self healing adalah metode penyembuhan penyakit bukan dengan obat,
melainkan dengan menyembuhkan dan mengeluarkan perasaan dan emosi yang
 terpendam di dalam tubuh.Selain itu, self healing juga dapat dilakukan dengan
hipnosis, terapi qolbu, atau menenangkan pikiran.
b) Teknik relaksasi dan distraksi
Relaksasi merupakan perasaan bebas secara mental dan fisik dari ketegangan
atau stres yang membuat individu mempunyai rasa kontrol terhadap
dirinya.Perubahan fisiologis dan perilaku berhubungan dengan relaksasi yang
mencakup: menurunnya denyut jantung, tekanan darah, dan kecepatan
pernafasan,meningkatnya kesadaran secara global, menurunnya kebutuhan
oksigen, perasaan damai.
c) Guided imagery
Guided imagery merupakan teknik yang menggunakan imajinasi seseorang
untuk mencapai efek positif tertentu
d) Pijatan Terapi
Pijat mengembangkan reaksi ini menjadi cara untuk menghilangkan rasa sakit
dan ketegangan. Pijat dapat dilakukan secara sistematis dengan tekhnik
manipulasi manual, seperti menggosok, meremas, atau memutar jaringan lunak
(misalnya, otot, ligamen tendon, dan fascia)
e) Kompres dingin
Kompres dingin merupakan salah satu tindakan keperawatan dan banyak
digunakan untuk menurunkan nyeri.Sensasi dingin yang dirasakan memberikan
efek fisiologis yang dapat menurunkan respon inflamasi, menurunkan alirah
darah, mampu menurunkan edema serta mengurangi rasa nyeri local.
f) TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
TENS adalah sebuah metode pemberian stimulasi elektrik bervoltase rendah
secara langsung ke area nyeri yang telah teridentifikasi, ke titik akupresur, di
sepanjang kolumna spinalis.
g) Akupuntur dan akupresur
Akupunktur adalah suatu tindakan penusukan jarum-jarum kecil ke titik
akupoin. Akupresur adalah terapi menekankan jari pada titik-titik yang
berhubungan dengan banyak titik yang digunakan dalam akupunktur.

BAB 2
Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah metode dimana suatu konsep di terapkan dalam praktik
keperawatan yang meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi. implementasi, evaluasi
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Anamnesa
1. Pada biodata, bisa diperoleh data tentang identitas pasien meliputi nama
pasien,tempat tanggal lahir, alamat, umur pasien, jenis kelamin pasien, pekerjaan
pasien,pendidikan pasien, status kawin pasien, agama dan asuransi kesehatan.
Selain itujuga dilakukan pengkajian tentang orang terdekat pasien.
2.Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Satu keluhan yang menjadi masalah utama(aktual),dan dalam
riwayat keluhan utama mengandung unsur :
 P :Provokatif atau paliatif (Provokatif apa saja yang memperberat
keluhan.
Paliatif:apa saja yang dapat mengurangi keluhan) Apakah yang
menyebabkan gejala
 Q :Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan/ sejauh mana anda
merasakansekarang
 R :Region/ Area : Dimana gejala terasa? Apakah menyebar, area
dimanagejala dirasakan
 S : Skala keparahan : Seberapakah keparahan yang dirasakan
 T : Timing : Waktu : Kapan gejala mulai timbul, seberapa sering gejala
terasa, apakah tiba-tiba atau bertahap, seberapa lama gejala dirasakan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada riwayat penyakit sekarang, perawat mengkaji apakah gejala terjadi pada
waktuyang tertentu saja, seperti sebelum atau sesudah makan, ataupun setelah
mencernamakanan pedas dan pengiritasi dan setelah mencerna obat tertentu
atau setelahmengkonsumsi alhohol.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak,dewasa khususnya yang ada
kaitannya dengan penyakit sekarang
d. Riwayat kesehatan keluaga
Merupakan riwayat kesehatan keluarga yangbiasanya dapat memperburuk
 keadaan klien akibat adanya gen yang membawapenyakit keturunan.
3. Status Fisiologis
a) Pola Nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan danelektrolit, nafsu makan,
pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah,makanankesukaan.
b) Aktivitas sehari-hari dan istirahat tidur
Dengan
mengetahuisejauhmananyerimemengaruhiaktivitasharianpasienakanmembantu
perawatmemahamiperspektifpasiententangnyeri.Beberapaaspekkehidupan
yang perlu dikaji terkait nyeri adalah sulit tidur dan kelemahan(Mubaraket al.,
2015).
c) Pola kognitif
Menjelaskan pengkajian Penyuluhan dan pembelajaran sudahsesuai antara
teori kurangnya mengetahui tentang penyakitnya atau kondisi kesehatanny
a(Mubaraket al., 2015).
d) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping berbeda dalam menghadapi
nyeri.Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya
atau pengaruh agama atau budaya (Mubaraketal.,2015).
e) Respons afektif
Respons afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, bergantungpada situasi,
derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, serta banyak factor lainnya.
(Mubaraket al., 2015).
1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik menurut (Ardiansyah, 2019) adalah:
a. Kesadaran: pada awalnya compos mentis, adalah perasaan tidak berdaya.
b. Kardiovaskuler: hipotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah,
pengisian kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, dan
kulit/ membrane mukosa berkeringat (status shock, nyeri akut).
c. Persarafan: sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,
disorientasi/bingung, dan nyeri epigastrium.
d. Pencernaan: anoreksia, mual, muntah yeng disebabkan karena adanya luka
duodenal, nyeri pada ulu hati, tidak toleran terhadap adanya makanan
seperti cokelat dan makanan pedas serta membran mukosa kering.
 e. Faktor pencetus Faktor-faktorpencetus dari gangguan ini menurut
(Ardiansyah, 2012) yaitu
1) Makanan, rokok, alkohol, obat-obatan, dan stresor (faktor-faktor
pencetus stress).
2) Kondisi psikologis.
3) Musculoskeletal (ditunjukkan dengan adanya kelemahan dan
kelelahan)
4) Integritas ego, yaitu faktor stress akut, kronis, dan perasaan tidak
berdaya.
1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Analisa Data
1. Data Subjektif :
Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien
kepadaperawatselama pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang
didengaroleh perawat.Data subjektif dapat disebut gejala.Data subjektif
atau gejala adalah fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu
permulaan kebiasaan sensasi normal klien.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan informasi yang dikumpulkan perawat melalui
indera perawat. Data objektif adalah informasi dimana perawat dapat
melihat (Observasi) , merasakan ( palpasi ), Mendengar(auskultasi) dan
perkusi
1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI 2017 Diagnosis yang sering muncul dalam gangguan tidur adalah :
a. Gangguan rasa nyaman (D.0075)
1. Definisi
Perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan sosial
2. Penyebab
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situsional/ lingkungan
c. Keidakadekutan sumber daya (misalnya: dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
d. Kurangnya privasi
 e. Ganggguan stimulus lingkungan
f. Efek samping terapi (misalnya; medikasi, radiasi, kemoterapi)
g. Gangguan adaptasi kehamilan
3. Gejala dan tanda mayor
 Subjektif :Mengeluh tidak nyaman
 Objektif :Gelisah
4. Gejala dan tanda minor
 Subjektif
a. Mengeluh sulit tidur
b. Tidak mampu rileks
c. Mengeluh kedinginan/ kepanasan
d. Merasa gatal
e. Mengeluh mual
f. Mengeluh lelah
 Objektif
a. Menunjukkan gejala distres
b. Tampak merintih dan menangis
c. Pola eliminasi berubah
d. Postur tubuh berubah
e. Iritabilitas
b. Nyeri akut (D.0077)
1. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dab berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
2. Penyebab
a. Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
3. Gejala dan tanda mayor
 Subjektif
a. Mengeluh nyeri
  Objektif
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
4. Gejala dan tanda minor
 Subjektif :-
 Objektif
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola nafas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berfikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis
c. Nyeri kronis (D.0078)
1. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan kostan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan
2. Penyebab
a. Kondisi musculoskeletal kronis
b. Kerusakan sistem saraf
c. Penekanan saraf
d. Infiltrasi tumor
e. Ketidakseimbangan neurotransmeter, neuromodulator dan reseptor
f. Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varisella zooster)
g. Ganggaun fungsi metabolik
h. Riwayat posisi kerja statis
i. Peningkatan indeks masa tubuh
j. Kondisi pasca trauma
k. Tekanan emosional
 l. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
m. Riwayat penyalahgunaan obat atau zat
n. Gejala dan tanda mayor
o. Gejala dan tanda minor
3. Gejala dan tanda mayor
 Subjektif :
a. Mengeluh nyeri
b. Merasa depresi
 Objektif :
a. Tampak meringis
b.Gelisah
c. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
4. Gejala dan tanda mayor
 Subjektif
a. Merasa takut mengalami cidera berulang
 Objektif
a. Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
b. Waspada
c. Pola tidur berubah
d. Anoreksia
e. Fokus menyempit
f. Berfokus pada diri sendiri
1.2.2.3 Intervensi
a. Gangguan rasa nyaman
Intervensi Utama:
1. Manajemen nyeri ( I.08238
2. Pengaturan posisi (I.01019)
3. Terapi relaksasi (I.09326)
Intervensi pendukung:
1. Dukungan hypnosis diri (I.09257)
2. Edukasi aktivitas/istirahat(I.12362)
3. Edukasi kesehatan (I.12383)
4. Edukasi manajemen nyeri (I.12391)
 5. Kompres dingin (I.08234)
Manajemen nyeri
Tindakan:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
6. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
7. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan straregis meredahkan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
b. Nyeri akut
Intervensi Utama:
1. Manajemen nyeri (1.08238)
2. Pemberian analgesik (1.08243)
Intervensi Tambahan:
1. Edukasi teknik nafas (1.12452)
2. Kompres panas (1.08235)
3. Pemtanauan nyeri (1.08242)
4. Pemberian obat (1.02062)
5. Terapi relaksasi (1.09326)
Manajemen Nyeri
 Tindakan:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Tens, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis unuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

c. Nyeri kronis
Intervensi Utama:
1. Manajemen nyeri (1.08238)
2. Perawatan kenyamanan (1.08245)
3. Terapi relaksasi (1.09326)
Intervensi Tambahan:
1. Edukasi aktifitas/istirahat (1.12362)
2. Edukasi teknik nafas (1.12452)
3. Kompres panas (1.08235)
4. Pemtanauan nyeri (1.08242)
5. Pemberian obat (1.02062)
Manajemen Nyeri
Tindakan:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Tens, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis unuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1.2.2.4 Implementasi
Secara bahasa, implementasi berarti pelaksanaan, penerapan.Secara Umum,
implementasi adalah tindakan atau pelaksanaan dari sebuah rencana yang telah
disusun dengan matang, cermat dan terperinci. Jadi, implementasi dilakukan jika
sudah ada perencanaan yang baik dan matang, atau sebuah rencana yang telah
disusun jauh jauh hari sebelumnya, sehingga sudah ada kepastian dan kejelasan
akan rencana tersebut. Implementasi merupakan penyediaan sarana untuk
melaksanakan sesuatu yang menimbulkan dampak atau akibat terhadap
sesuatu.Yaitu suatu kegiatan yang direncanakan serta dilaksanakan dengan serius
dan mengacu pada norma-norma tertentu untuk mencapai tujuan kegiatan.
Dari pengertian tersebut, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa
implementasi merupakan tindakan dari sebuah rencana yang sudah disusun
matang. Implementasi menitikberatkan pada sebuah pelaksanaan nyata dari sebuah
perencanaan (KBBI,2019)
1.2.2.5 Evaluasi: SOAP/SOAPIER
Menurut Buku Ajar Manajemen Keperawatan dan Kepemimpinan oleh Herni
Sulastien (2021:70), SOAP merupakan singkatan dari Subjective, Objective,
Analysis, dan Planning. Subjective (subjektif), yakni segala bentuk pernyataan atau
keluhan dari pasien.
Objective (objektif), yakni data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh
perawat atau tenaga kesehatan lain.
Analysis (analisis), yakni kesimpulan dari objektif dan subjektif.
Planning (perencanaan), yakni rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan
analisis.
 PRODI S1 KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Achmad

NIM : 21.13.1.111.3
Ruang : Multazam

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Singel
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Asuransi : BPJS
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun Semampir, Kecamatan Kraksaan
Tanggal Masuk : 18 Maret 2023( Jam 02.15 )
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2023 Jam 08.00 WIB
No.Register : 36958
Diagnosa Medis : CKD st 5

1.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Pasien mengakatan nyeri dada hingga tembus ke belakang dan sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu

P (Paliativ) pasien mengeluh nyeri saat beraktifitas, dan nyeri bisa berkurang jika
istirahat dan posisi setengah duduk
Q (Quality) pasien merasakan nyeri seperti tertusuk jarum
R (Regional) nyeri dada tembus kebelakang
 S (Skala) Skala Nyeri 6
T (Time) nyeri terasa sejak 2 hari yang lalau sebelum MRS, nyeri dirasakan sangat
sering dan lama nyeri sekitar 30 detik hilang timbul
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan badan terasa lemas, nyeri dada dan sesak nafas, kadang-kadang
batuk
P (Paliativ) pasien mengeluh nyeri saat beraktifitas, dan nyeri bisa berkurang jika
memakai oksigen
Q (Quality) pasien merasakan nyeri seperti tertusuk jarum
R (Regional) nyeri dada tembus kebelakang
S (Skala) Skala Nyeri 6
T (Time) nyeri terasa sejak 2 hari yang lalau sebelum MRS, nyeri dirasakan sudah
berkurang dan lama nyeri sekitar 15 detik hilang timbul

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Awal keluhan
Pasien datang dari rumah mengakatan lemas sejak 2 hari yang lalu, nyeri dada hingga
tembus ke belakang dan sesak nafas, kadang-kadang batuk
b. Saat MRS
Pasien dirawat diruang Multazam dan dilakukan tindakan HD Rabu dan Sabtu
c. Saat pengkajian
Pada saat pengkajian kesadaran pasien composmentis dan pasien dapat merespon
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien.

Genogram :
Keterangan
: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
.......... : Tinggal serumah

5. Riwayat Sosiokultural dan Spiritual

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik, terbukti pada saat
keluarga pasien selalu menemani pasien dan tetangga menjenguknya ketika pasien sakit
6. Review Pola Sehat – Sakit
Pasien mengatakan jika keadaan sedang sakit dibawa ke rumah sakit. Ketika sedang sehat
pasien melakukan aktivitas bertani

7. Pola Aktifitas sehari hari

Pola Dirumah Dirumah Sakit
Nutri Makan 2-3 kali sehari dengan sedikit Makan 3 kali sehari dengan sayur, lauk
si dan pauk dengan ½ porsi dihabis dan
 sayur, lauk dan pauk minum air putih800ml/24
Minum air putih maksimal 800ml/24
jam
Elim
BABlancar1xseharidengankonsistens BABlancar1xseharidengankonsistens
inasi
ilunak,tidakadadarahdanlendir. ilunak,tidakadadarahdanlendir.

BAK:SaatdirumahpasienBAKdengan BAK:SaatdirumahpasienBAKdengan

normal,3-4 xsehari normal,2-3 xsehari

Istira Pasien tidur 5-6 jam/hari, Pasien tidur 5-6jam/hari,

hat
biasatidursiangkuranglebih1-2jam/ha biasatidursiangkuranglebih1-2jam/ha
tidur
ri. ri.

Akti ADL: Makan : makan sendiri ADL: Makan : makan bubur kasar dan
dengannasidan sayur, lauk dibantu oleh keluarga
vitas
Toileting:pasien kekamar mandi
Toileting :pasien dibantu oleh keluarga
mampupergikekamarmandi
sendiritanpadibantuolehkeluarga.

Berpakaian:pasienmampuberpakaian

sendiri tanpa dibantukeluarga Berpakaian: pasien berpakaian dengan

dibantu oleh keluarga
Pers Mandi 2x/hari dengan sabun Pasien hanya diseka oleh keluarga 2
onal danairhangat,keramasdanmenggosokgi kali sehari
Hygi gi.
ene

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
- Ku : Lemah
- GCS : 4-5-6
 - Kesadaran : Composmentis
- Tanda Vital : Suhu : 36,4 ◦c, Nadi: 99 x/mnt, Napas : 28 xmnt. SPO2: 90 %, TD : 187/90
mmHg
2. Kepala
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, rambut lebat warna hitam
- Palpasi :tidak ada nyeri tekan,
3. Mata
- Saraf kranialis II (Nervus optikus) : luas pandang baik, konjungtiva anemis
- Nervus III okulomotoris : diameter pupil 2mm, pupil isokor, palpebra dan reflek
kadip baik.
- Nervus IV troklearis : pasien dapat mengikuti arah tangan perawat keatas dan
kebawah
- Nervus VI (abdusen) : pasien dapat mengikuti arah tangan pasien kekanan dan kekiri
4. Hidung
- Inspeksi : simetris, tidak ada polip, bersih, ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Nervus I (olfaktorius) : dapat menyebutkan bau, ketajaman penciuman kanan dan
kiri sama
5. Telinga
- Inspeksi : bersih, simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, pendengaran baik
- Palpasi : tidak ada nyer tekan
- Nervus VIII (akustikus) : pasien dapat mendengar dengan artikulasi yang jelas.
6. Mulut
- Inspeksi : mukosa lembab, gigi lengkap, tidak ada stomatitis
- Nervus VII (facialis) : lidah dapat mendorong pipi kanan dan kiri, bibir simetris,
dapat menyebutan rasa manis dan asin.
- Nervus XII (hipoglasus) : dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan kekiri
dan kanan namun atikulasi kurang jelas saat bicara
7. Leher
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jogularis dan distensi kelenjar
tiroid
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada dan Punggung
a. Paru – paru
- Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada cyanosis, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, dan tidak ada lesi ataupun benjolan pada daerah dada.
- Palpasi ; vocal fremitus antara kanan kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi di lapang paru kanan
b. Jantung
- Inspeksi : tidak terdapat lesi ataupun benjolan pada daerah dada, dada simetris, tidak
terdapat bendungan vena pada daerah dada, hasil foto thorax Cardiomegali
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V dan tidak teraba adanya pembesaran jantung
- Perkusi : pekak (dullnes)
- Auskultasi : suara jantung regular, murmur (-), gallop(-), dan tidak ada suara tamahan

9. Abdomen
- Inspeksi : kulit bersih, tidak ada distensi dan odem
- Auskultasi : suara bising usus 12 x/mnt
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada odema

10. Muskuloskeletal dan Neurologis

- Ekstremitas atas : kiri dan kanan tampak simetris,ekstremitas atas sinistra terpasang
Nacl Leve line dan tonus otot 4 4
4 4
- Skala nyeri :5 (sedang)
11. Sistem integumen
- Integritas kulit : tidak ada kerusakan
- Turgor kulit normal, CRT dapat kembali dalam waktu <3 detik
- Warna kulit tidak kemerahan, suhu teraba hangat
12. Anogenetalia
Tidak terpasang kateter
1.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )
1. Laboratorium darah lengkap
2. Pemeriksaan gula darah
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
ELECTROLIC
Electrolit – Na, K, Cl (L)
NATRIUM 121 135-147 mmol/ L
KALIUM 7.4 3.5-5 mmol/ L
CLORIDA 78 95-105 mmol/ L
HEMATOLOGI
Complete blood Count
ERITROSIT 3.30 4.2-6.5 Juta/ cmm
HEMOGLOBIN 6.5 13.5-18.0 gr/dl
HEMATOKRIT/ PCV 32.3 40-54%
MCV 77.6 80.0-100.0 Fl
MCH 26.7 27.0-34.0
MCHC 34.7 32.0-36.0
RDW-CV 19.8 11.0-16.0
RDW-SD 57.9 35.0-56
LEKOSIT 11.900 4.000-11.000/mm
NETROFIL (%) 68.3 50.0-70.0%
NETROFIL (#) 16.67 2.00-7.00
LIMFOSIT (%) 10.0 20.0-40.0%
LIMFOSIT (#) 2.33 0.80-4.00
MONOSIT (%) 3.3 3.0-12.0 %
MONOSIT (#) 0.81 0.12-1.20
EOSINOFIL (%) 0.1 0.5-5.0%
EOSINOFIL (#) 0.04 0.02-0.50
BASOFIL 0.3 0.0-1.0%
BASOFIL 0.06 0.00-0.10
TROMBOSIT 305.000 150.000-450.000/mm
PCV 0.091 1.08-2.82
MPV 10.8 7.0-11.0
PDW 16.9 9.0-17.0
P-LCC 65 30-90
P-LCR 35.5 11.0-45.0
UREMIA KLINIK
BUN 124 10-20 mg/dl
UREUM 212 20-40 mg/dl
KREATININ 16.7 0,8-1,3 mg/dl
PEMERIKSAAN GULA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
GULA DARAH ACAK 96 <200 mg/dl
2.1.4 Data Tambahan ( Penatalaksanaan )
 Pantoprazol 1x1
 Antrain 3x1
 Ondancentron 3x4mg
 Sucralfat 3XC1
 Tranfusi 2 kolf durate HD
 O2 NK 3lpm
 HD Terjadwal
2.1.5 Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Keluarga berharap agar pasien cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali seperti biasa.

2.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan Penurunan suplay O2 ke Nyeri akut
nyeri dada jantung
P : Nyeri akibat kurang
istirahat
Q :Nyeri seperti tertekan / Persepsi nyeri
tertusuk jarum
R : Nyeri di dada Nyeri akut
S : Skala 6
T:Nyeri terjadi secara hilang
timbul

DO:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Skala nyeri sedang (6)
- Tampak meringis
- TTV
Suhu : 36,4 oC
Nadi: 99 x/mnt
Napas : 28 xmnt
 SPO2: 90 %
TD : 187/90 mmHg
2 DS: hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan
Pasien mengatakan sesak nafas tidak
nafas dan batuk akumulasi sekret berlebih efektif
DO
- Keadaan umum lemah Obstruksi jalan nafas
- Kesadaran Composmentis
- terdapat suara tambahan - Perubahan pola

ronchi di lapang paru nafas

kanan - suara nafas
- Hb : 6,5 tambahan ( Ronchi

- Terpasang O2 NK 3 lpm )

- TTV
Suhu : 36,4 oC
Nadi: 99 x/mnt
Napas : 28 xmnt
SPO2: 90 %
TD : 187/90 mmHg

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa keperawatan/masalah Tanggal/Jam
Ditemukan kolaboratif teratasi
1 18/03/2024 Nyeri akut berhubungan dengan
10.00 WIB penurunan suplay O2 ke jantung
dengan keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis, skala nyeri
sedang (6), pasien tampak meringis,
Suhu : 36,4 oC Nadi: 99 x/mnt Napas :
28 xmnt SPO2: 90% TD : 187/90
mmHg
18/03/2024 Bersihan jalan nafas tidak
2 11.0 WIB efektifberhubungan dengan akumulasi
secret berlebihan umum lemah,
kesadaran composmentis, terdapat
suara tambahan ronchi di lapang paru
kanan Hb : 6,5Terpasang O2 NK 3
lpmSuhu : 36,4 oC Nadi: 99 x/mnt
Napas : 28 xmnt SPO2: 90% TD :
187/90 mmHg
2.4 RENCANA SUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )
N Diagnosa Tujuan dan Rencana Keperawatan Rasional
o Keperawata kreteria hasil (SIKI)
n/ (SLKI)
Masalah
Kolaboratif
(SDKI)
1 Nyeri Akut KontrolNyeri Managemennyeri
(D.0077) (L.08063) (I.08238)  Observasi
Nyeri akut Tujuan: setelah 1. Mengetahuiangka skala nyeri
 Observasi
berhubunga diberikanasuhan 1. Identifikasi lokasi,
2. Digunakanuntukpasienyangmengalamilimitasiverbalbaikkarena
n dengan keperawatan1x2 karakteristik, usia,kognitifmaupun dibawah pengaruhobat

penurunan 4 jam diharapkan durasi, frekuensi, 3. Mengetahuipenyebabnyeri

suplay O2 nyeriberkurang kualitas, intensitas

dan pola nyeri  Terapiotik
ke jantung
tidurteratasi 2. Identifikasi skala 1. Tekhnikrelaksasi,distraksidapatmengurangi rasa nyeri
dengan
keadaan - Keluh nyeri 2. Untukmengurangirasanyeriyangdirasakandanmengontrol
umum an 3. Identifikasi respon kenyamanan
lemah, nyeri nyeri nonverbal
3. Untukmengurangirasanyeriyangdirasakanpasien
kesadaran berku 4. Identifikasi faktor

composmen rang yang memperberat

- Nyeri  Edukasi
tis, skala dan memperingan
1. Untuk memberikan pemahaman agar
nyeri dapatt nyeri
pasientidakgelisahsaatnyeritimbul
sedang (6), erkon 5. Identifikasi
2. Mengurangi rasanyeri
pasien trol pengetahuan dan
tampak keyakinan tentang
meringis, nyeri  Kolaborsi
Suhu 37 6. Identifikasi Untuk membantu proses penyembuhanpasien
oC, nadi pengaruh budaya
105 x/mnt, terhadap respon
napas 22 nyeri
x/mnt, 7. Identifikasi
SPO2 99 pengaruh nyeri
%, tekanan pada kualitas
darah hidup
160/90 8. Monitor
mmHg keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
 analgetik

 Terapiotik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
Tens, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
 kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

 Edukasi
1. Jelaskan penyebab
periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik
 nonfarmakologis
unuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi
Kolaborasipemberian
analgesic

2 Bersihan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif  Observasi

jalan asuhan (I.01006) Tindakan: a. Mengetahui tingkat akumulasi sekret yang ada di dalam
nafas keperawatan Observasi: paru
tidak selama 2x24 jam a. Monitor adanya retensi b. Menegakkan diagnosa dan pengobatan selnjutnya
efektif diharapkan sputum c. Dapat mengealuasi balance cairan
berhubun Keaadan umum b. Monitor tanda dan gejala  terapeutik
gan tidak lemah infeksi saluran napas a. suplai oksigen ke paru-paru lancar
dengan - Hb meningkat c. Monitor input dan output b. prosedur penampungan cek sputum
akumulasi - Suara Ronchi cairan (mis. Jumlah dan Edukasi
secret berkurang karakteristik) a. pasien dapat melakukan dengan benar
berlebihan - Sesak nafas b. nafas dalam merupakan teknik untuk mengurangi sesak
umum berkurang Terapeutik: nafas
lemah, a. Atur posisi semi fowler
kesadaran atau fowler
composm b. Pasang perlak dan
entis, bengkok, pot sputum di
terdapat pangkuan pasien sebagai
suara
tambahan Edukasi:
ronchi di a. Jelaskan tujuan dan
lapang prosedur batuk efektif
paru b. Anjurkan Tarik napas
kanan dalam melalui hidung
Hb : 6,5 selama 4 detik, ditahan
Terpasang selama 2 detik, kemudian
O2 NK 3 keluarkan dari mulut
lpm dengan bibir dibulatkan
Suhu : selama 8 detik
36,4 oC c. Anjurkan mengulangi
Nadi: 99 Tarik napas dalam hingga
x/mnt 3 kali
Napas :
28 xmnt
SPO2:
90% TD :
187/90
mmHg
2.5 IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi
18/03/2024 Nyeri Akut (D.0077) 10.10 1. Mengidentifikasi lokasi,
Nyeri akut berhubungan
karakteristik, durasi,
dengan penurunan suplay
frekuensi, kualitas, intensitas
O2 ke jantung dengan
nyeri
keadaan umum lemah,
10.13 2. Mengidentifikasi skala nyeri
kesadaran composmentis,
10.15 3. Mengidentifikasi respon
skala nyeri sedang (6),
nyeri nonverbal
pasien tampak meringis,
10.17 4. Mengidentifikasi faktor yang
Suhu : 36,4 oC Nadi: 99
memperberat dan
x/mnt Napas : 28 xmnt
memperingan nyeri
SPO2: 90% TD : 187/90
10. 19 5. Mengidentifikasi
mmHg
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
10.21 6. Mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
10.24 7. Mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
10.27 8. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
10.28 9. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
10.30 10. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Tens, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)\
 10.33 11. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
10.36 12. Mengfasilitasi istirahat dan
tidur
10.38 13. Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
10.40 14. Menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
10.42 15. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
10.45 16. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
10.48 17. Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
10.50 18. menganjurk
an teknik nonfarmakologis
unuk mengurangi rasa nyeri

18/03/2024 Bersihan jalan nafas 12.10 1. memonitor adanya

tidak efektifberhubungan retensi sputum
dengan akumulasi secret
berlebihan umum lemah, 12.12 2. memonitor tanda dan
kesadaran gejala infeksi saluran
composmentis, terdapat napas
suara tambahan ronchi di 12.15
3. memonitor input dan
lapang paru kanan Hb :
output cairan (mis.
6,5Terpasang O2 NK 3
Jumlah dan
lpmSuhu : 36,4 oC Nadi:
99 x/mnt Napas : 28 12.18 karakteristik)
xmnt SPO2: 90% TD :
187/90 mmHg 12.26
4. mengtur posisi semi
fowler atau fowler
12.27
5. Pasang perlak dan
bengkok, pot sputum di
pangkuan pasien
12.30
6. menganjurkan batuk
efektif
7. menganjurkan atau
mengajarkan Tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8
detik
2.7 EVALUASI

Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

19/03/2024, 10.00 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri dada
berhubungan dengan sudah berkurang
penurunan suplay O2 O:
ke jantung dengan - Keadaan umum cukup
keadaan umum lemah, - Kesadaran Composmentis
kesadaran - Skala nyeri ringan (4)
composmentis, skala - TTV
nyeri sedang (6), Suhu : 36,4 oC
pasien tampak Nadi: 99 x/mnt
meringis, Suhu : 36,4 Napas : 28 xmnt
oC Nadi: 99 x/mnt SPO2: 98 %
Napas : 28 xmnt TD : 187/90 mmHg
SPO2: 90% TD : A : Masalah teratasi
187/90 mmHg sebagian
P : Lanjutkan intervensi
selanjutnya
19/03/2024 Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan badan lemas,
tidak mual dan muntah
efektifberhubungan O:
dengan akumulasi - Keadaan umum cukup
secret berlebihan - Kesadaran Composmentis
umum lemah, - Produksi sekret minimal
kesadaran - Sesak berkurang
composmentis, - Ronchi minimal
terdapat suara
- Hb : 7,3
tambahan ronchi di
- TTV
lapang paru kanan Hb
Suhu : 36,6 oC
: 6,5 Terpasang O2
Nadi: 90 x/mnt
NK 3 lpmSuhu : 36,4
Napas : 26 xmnt
oC Nadi: 99 x/mnt
 Napas : 28 xmnt SPO2: 95% dengan o2 NK 2 lpm
SPO2: 90% TD : A : Masalah teratasi sebagian
187/90 mmHg P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

20/03/2024, 12.00 Nyeri akut

berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri dada
dengan penurunan sudah berkurang
suplay O2 ke O:
jantung dengan - Keadaan umum cukup
keadaan umum - Kesadaran Composmentis
lemah, kesadaran - Skala nyeri ringan (1)
composmentis, - TTV
skala nyeri sedang Suhu : 36,5 oC
(3), pasien tampak Nadi: 79 x/mnt
meringis, Suhu : Napas : 23 xmnt
36,5 oC Nadi: 79 SPO2: 99 %
x/mnt Napas : 23 TD : 165/80 mmHg
xmnt SPO2: 99% A : Masalah teratasi
TD : 165/80 P : rencana KRS Besok
mmHg
Bersihan jalan nafas
20/03/2024, 12.00 tidak S: Pasien mengatakan sesak (-),
efektifberhubungan batuk berkurang
dengan akumulasi O:
secret berlebihan - Keadaan umum cukup
umum lemah,
- Kesadaran Composmentis
kesadaran
- Produksi sekret minimal
composmentis,
- Sesak (-)
terdapat suara
- Ronchi minimal
tambahan ronchi di
- Hb : 8,4
lapang paru kanan Hb
: 8,4 Suhu : 36,4 oC - TTV

Nadi: 99 x/mnt Suhu : 36,4 oC

Napas : 21 xmnt Nadi: 90 x/mnt

SPO2: 99% TD : Napas : 21 xmnt
187/90 mmHg SPO2: 99%
187/90 mmHg
A : Masalah teratasi
P : rencana KRS Besok
 DAFTAR PUSTAKA

Yeni lestari, S.Kep. 2017. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :Bumi Aksara
Zakky, 2018. Pengertain Implementasi menurut Para Ahlihttp://www.zonareferensi.
com/pengertianimplementasi/html
PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta selatan: DPP PPNI
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2284/3/BAB%20II.pdf diakses pada tanggal 17
maret 2024 jam 10:46
https://document/382990170/BAB-II-KTI-Taufiqurachman diakses pada tanggal 17 maret
2024 jam 12:21
http://ejournal.umm.ac.id diakses pada tanggal 17 maret 2024 jam 15:31