LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN

NYAMAN DI RANAP RSUD PALMATAK

Muhammad Birul Walydin

NIM. 616080721070

C.I AKADEMIK C.I KLINIK

( Ns. DITTE AYU SUNTARA, M.Kep) ( Ns. RIO SYARIADI, S. Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA BATAM

TAHUN 2023

1
1. Konsep Kebutuhan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman
1.1 Definisi Kebutuhan Rasa Aman Nyaman
Nyeri merupakan sensasi sensori dari pengalaman subyektif yang
dialami setiap individu dan berbeda persepsi antara satu orang dengan yang
lain yang menyebabkan perasaan tidak nyaman, tidak menyenangkan
berkaitan dengan adanya atau potensial kerusakan jaringan (Loue & Sajatovic,
2008). Nyeri dapat didefinisikan sebagai sesuatu yang sukar dipahami dan
fenomena yang kompleks meskipun universal, tetapi masih merupakan
misteri. Nyeri adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh manusia yang
menunjukkan adanya pengalaman masalah. Nyeri merupakan keyakinan
individu dan bagaimana respon individu tersebut terhadap sakit yang
dialaminya (Taylor, 2011). Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan
bahwa nyeri adalah fenomena yang subyektif dimana respon yang dialami
setiap individu akan berbeda untuk menunjukkan adanya masalah atau
perasaan yang tidak nyaman.

1.2 Tanda Dan Gejala

1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi,frustasi

2
1.3 Etiologi
1.3.1 Mekanis
a. Trauma jaringan tubuh Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada
reseptor nyeri, peradangan
b. Perubahan dalam jaringan misal:oedem Pemekaan pada reseptor
nyeri bradikinin merangsang reseptor nyeri
c. Sumbatan pada saluran tubuh distensi lumen saluran
d. Kejang otot Rangsangan pada reseptor nyeri
e. Tumor penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung – ujung
saraf
1.3.2 Thermis
a. Panas/dingin yang berlebihan missal :luka bakar Kerusakan
jaringan merangsang thermo sensitive reseptor nyeri
1.3.3 Kimia
a. Iskemia jaringan mis: blok pada arteri coronary Rangsangan pada
reseptor karena tertumpunya asam laktat/bradikinin dijaringan
b. Kejang otot Sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan
iskemia jaringan

1.4 Fisiologi Nyeri

Tedapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, di
antaranya (Barbara C.Long, 1989):
1.4.1 Teori Pemisahan (Specificity Theory). Menurut teori ini, rangsangan
sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui karnu dorsalis
yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks
sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

3
 1.4.2 Teori Pola (Pattren Theory). Rangsangan nyeri masuk melalui akar
ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T.
Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsan ke bagian yang
lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan
response dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi
di pengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.
1.4.3 Teori Pengendali Gebang (Gate Control Theory). Menurut teori ini,
nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya
berada di dalam akar ganglion doralis. Rangsangan pada serat besar
akan meninggalkan aktivitas subtansia gelatinosa yang mengakibatkan
tutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan
menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat
besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini
akan dikembalikan kedalam medulla spinalis melalui serat eferen dan
reaksinta mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil
akan menghambat aktivitas substansi gelatinosa dan membuka pintu
mekanisme,sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan
menghantarkan rangsangan nyeri.
1.4.4 Teori transmisi dan inhibisi. Adanya stimulus pada niciceptor
melalui transmisi impuls-implus saraf, sehingga implus nyeri menjadi
efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus
nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut-serabut besar
yang memblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen
opiate system supresif

1.5 Klasifikasi Nyeri

1.5.1 Nyeri berdasarkan sifatnya :
a. Incidental pain Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.

4
 b. Steady pain Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
c. Paroxymal pain Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali.Nyeri tersebut menetap ± 10-15 menit, lalu
menghilang, kemudian timbul lagi.
1.5.2 Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
a. Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir
dalam enam, bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan
jelas.Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka
operasi, atau pun pada suatu penyakit arteriosderosis pada arteri
koroner.
b. Nyeri kronis
Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini
polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul
dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul
kembali dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang
konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus menerus terasa makin
lama semakin meningkat intensitasnya walau pun telah diberika
pengobatan, misalnya nyeri karena neoplasma.

1.5.3 Nyeri berdasarkan berat ringannya :

a. Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias
menjalankan aktivitasnya seperti biasa. (tidak mengganggu
aktivitas).
b. Nyeri Sedang

5
 Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi
(fisiologis maupun psikologis)

c. Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang
sudah dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak
dapat dikendalikan oleh orang yang mengalaminya. Penggunaan
obat analgesic dapat membantu pada nyeri ini.

1.6 Patofisiolog
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung
saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin
yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian
dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan
respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat
berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam
asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau
mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut
ditransmisikan ke serabut C. serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui
akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn, terdiri atas
beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan
tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.
Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada
interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu
jalur spinothalamic tract (STT) atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang
membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi

6
 terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur
non-opiate.
Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri
atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan
medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi
dengan nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmitter
dalam impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan stimulasi
nociceptor yagn ditransmisikan oleh serabut A. Jalur non-opiate merupakan
jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang
kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara 2017).

1.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

1.8 Jenis skala nyeri yang sering digunakan

Ada dua skala nyeri yang sering digunakan, yaitu Wong-Baker
FACES Pain Rating Scale dan Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale).
Berikut penjelasan lengkapnya:
1.8.1 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Skala nyeri yang satu ini tergolong mudah untuk dilakukan,
yaitu hanya dengan melihat ekspresi wajah pasien pada saat bertatap
muka tanpa menanyakan keluhannya. Penilaian skala nyeri ini
dianjurkan untuk usia 3 tahun ke atas. Berikut skala nyeri yang dinilai
berdasarkan ekspresi wajah

7
 a. Wajah Pertama 0: Tidak merasa sakit sama sekali;
b. Wajah Kedua 2: Sakit hanya sedikit;
c. Wajah Ketiga 4: Sedikit lebih sakit;
d. Wajah Keempat 6: Lebih sakit;
e. Wajah Kelima 8: Jauh lebih saki;
f. Wajah Keenam 10 : Sangat sakit luar biasa;
1.8.2 Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)
a. 0 = Tidak ada rasa sakit;
b. 1 = Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan), seperti
gigitan nyamuk;
c. 2 = Nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit;
d. 3 = Nyeri sangat terasa namun bisa ditoleransi, seperti pukulan
ke hidung menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh
dokter;
e. 4 = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit
dari sengatan lebah;
f. 5 = Kuat, nyeri yang menusuk, seperti pergelangan kaki terkilir;
g. 6 = Kuat, nyeri yang dalam dan menusuk begitu kuat sehingga
mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan tidak
fokus, komunikasi terganggu;
h. 7 = Sama seperti skala 6, kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda dan menyebabkan tidak dapat
berkomunikasi dengan baik;
i. 8 = Nyeri yang kuat sehingga seseorang tidak dapat berpikir jernih,
dan sering mengalami perubahan kepribadian saat sakitnya
kambuh dan berlangsung lama;
j. 9 = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa mentolerirnya,
sampai-sampai mengusahakan segala cara untuk menghilangkan
rasa sakitnya, tanpa peduli apapun efek samping atau risikonya;

8
 k. 10 = Nyeri begitu kuat hingga tak sadarkan diri. Kebanyakan
orang tidak pernah mengalami skala rasa sakit ini, karena sudah
telanjur pingsan, seperti saat mengalami kecelakaan parah, tangan
hancur, dan kehilangan kesadaran sebagai akibat dari rasa sakit
yang luar biasa parah.
1.8.3 Pengelompokkan Comparative Pain Scale :

a. Skala nyeri 0: Tidak nyeri;

b. Skala nyeri 1-3: Nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu);

c. Skala nyeri 4-6: Nyeri sedang (menganggu aktivitas);

d. Skala nyeri 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas

secara mandiri).

1.8.4 Visual Analogue Scale (VAS)

Selain kedua cara menilai skala nyeri di atas, ada juga metode
VAS. Visual Analogue Scale adalah suatu garis lurus yang
menggambarkan skala nyeri secara terus-menerus. Skala ini membuat
pasien bebas untuk menentukan tingkat nyeri sesuai yang dirasakan.

a. Skala Nyeri 0 : Tidak terasa nyeri.

b. Skala Nyeri 1-3 : Nyeri ringan seperti gatal, kesetrum, nyut-

nyutan, perih.

c. Skala Nyeri 4-6 : Nyeri sedang seperti kram, kaku, terbakar,

ditusuk-tusuk.

d. Skala Nyeri 7-9 : Nyeri berat namun masih dapat dikontrol oleh
pasien.

e. Skala Nyeri 10 : Nyeri berat yang tidak dapat dikontrol pasien.

9
2.1 Konsep Asuhan Keperawatan
2.1.1 Pengkajian Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa
medis
2.1.2 Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari
bantuan
2.1.3 Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang
2.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah
pernah
2.1.5 Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
2.1.6 Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,
kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara
“PQRST’ :
a. P (Pemicu)
yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor
yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-
lain.

10
 b. Q (Quality) dari nyeri
seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau
laserasi, dan lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri
kepala : ada yang membentur.
c. R (Region), daerah perjalanan nyeri.
Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk
menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk
melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat
kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang
paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri
menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan
segmen terbesar tubuh.
d. S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat
keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta
untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah.
Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari
waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
e. T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan,
durasi dan rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah
berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan
terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri
kembali kambuh?
2.1.7 Macam skala nyeri
1. Skala Numerik Nyeri

11
 Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat
ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan
mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0
hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog Scale
(VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan
sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat

Keterangan :

0 : tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang

7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol

10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol

2. Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda ,
menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, juga digunakan
untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan

mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

12
2.1.8 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma sel
2. Intoleransi aktivitas b.d nyeri pada tubuh
2.1.9 Intervensi
2.1.9.1 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma sel
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam,masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
a. Adanya penurunan intensitas nyeri
b. Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c. tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri
2.1.9.2 No Intervensi
a. Kaji nyeri dan skala pasien
Rasional: Mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri
dirasakan, faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang
dirasakan.
b. Beri posisi nyaman pada pasien
Rasional : Meningkatkan relaksas pada pasien
c. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional: Membantu mengurangi rasa nyeri pasien
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgeti
Rasional : Mengurangi rasa nyeri pasien
e. Observasi TTV
Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien

13
2.1.9.3 Intoleransi Aktifitas b.d nyeri pada tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam,masalah dapat teratasi dengan KH sebagai berikut:
a. Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
b. Pasien tanda – tanda vital normal

2.1.9.4 No Intervensi
a. Monitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat aktivitas
Rasional : Merencanakan intervensi dengan tepat
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
Rasional : Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri
c. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
Rasional : Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan
selama aktivitas
d. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan
aktivitas.
e. Meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik

14
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana
Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-

2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC

15
16
1