DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek situ No 21Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45352
e-mail : puskesmassitu@gmail.com SMS/WA Center 085314440202
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :
2 Setelah
anestesi
3 Sebelum
pulang
( ) ( )