Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek situ No 21Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45352
e-mail : puskesmassitu@gmail.com SMS/WA Center 085314440202

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

No Nama obat yag Dosis Waktu Tanda vital


diberikan Tensi Nadi RR Suhu
1 Sebelum
anastesi

2 Setelah
anestesi

3 Sebelum
pulang

Perawat / Bidan Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai