Nomor RM : ...............................................

Nama : ...............................................
Tanggal Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : ...........................................L/P
Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari - Jatisari Tanggal/Jam Pengkajian : ...............................................
Karawang Ruang/Kelas : ...............................................
RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Masuk Rumah Sakit : ...................................................................................................................
Alasan masuk rumah sakit : ...................................................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................................................
Estimasi /Rencana pemulangan pasien : ...................................................................................................................
1. Pengaruh Rawat Inap Terhadap :
a. Pasien dan Keluarga  Ya  Tidak
b. Pekerjaan/Sekolah  Ya  Tidak
c. Keuangan  Ya  Tidak
2. Antisipasi terhadap masalah saat  Ya  Tidak,
pulang Jelaskan.,……………………………
3. Bantuan diperlukan dalam hal  Menyiapkan makanan  Makan  Menyiapkan Obat
 Minum obat  Diet  Mandi
 Berpakaian  Transportasi  Edukasi Kesehatan
4. Adakah yang membantu diatas?  Tidak  Ya,
Jelaskan………………………………..
5. Apakah Pasien tinggal sendiri  Tidak  Ya,
setelah keluar RS? Jelaskan ……………………………….
6. Apakah pasien menggunakan  Tidak  Ya,
peralatan medis di rumah setelah Jelaskan,……………………………….
keluar dari rumah sakit? (catheter,
NGT, Oksigen dll)
7. Apakah pasien memerlukan alat  Tidak  Ya,
bantu setelah keluar dari rumah Jelaskan,………………………………
sakit? (tongkat, Kursi roda, Walker,
dll)
8. Apakah pasien memerlukan  Tidak  Ya
bantuan/Perawatan khusus di rumah Jelaskan………………………………
setelah keluar dari Rumah sakit?
(home care, home visite)
9. Apakah pasien bermasalah dalam  Tidak  Ya
memenuhi kebutuhan pribadinya Jelaskan.,,,,……………………………
setelah keluar dari rumah sakit?
(Makan, Minum, BAB/BAK, dll)
10. Apakah pasien mengalami nyeri  Tidak  Ya,
kronis dan kelelahan setelah keluar Jelaskan……………………………….
dari rumah sakit?
11. Apakah pasien dan keluarga  Tidak  Ya
memerlukan edukasi kesehatan Jelaskan………………………………
setelah keluar dari rumah sakit
(obat-obatan, Efek samping obat,
nyeri, diet, mencari pertolongan,
Follow up dll)
12. Apakah pasien dan keluarga  Tidak  Tidak
memerlukan keterampilan khusus Jelaskan……………………………….
setelah keluar dari Rumah Sakit?
(Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan
bayi dll)

Discharge Planner Pasien/Keluarga

(Perawat/Bidan)*

(………………………………...) (………………………..…..)
*Coret yang tidak perlu