Rumah Sakit Umum (RSU)

MUTIA SARI
JL.Bathin Betuah No.1-A Simp.Padang Duri
Telp.0752-93635 Fax.0765-597972

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAYI NRM :

Na ma Lengkap :
Jenis kelamin : L / P*
Ta ngga l la hir :
( Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

Pada hari ini ………….………, tanggal ……..., bulan …………..…..…….., tahun ................... bertempat
di …………………………..……………., kami yang bertandan tangan dibawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama RSU Mutia Sari, sebagai pihak yang menyerahkan bayi,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima bayi,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan
identitas sebagai berikut :

Nama Bayi :………………………. No RM: ……………………

Tanggal Lahir Bayi :….................…... Jam : ……………………
Berat Badan Bayi : ……………………… Panjang Lahir : ………………….
Surat Keterangan Lahir : No. …………………
Keadaan Bayi : …......................

Dengan berita acara ini, maka tanggung jawab bayi berada pada PIHAK KEDUA. Demikian Berita
Acara Serah Terima Bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

(____________________) (____________________)
SAKSI SAKSI
 Rumah Sakit Umum (RSU)
MUTIA SARI
JL.Bathin Betuah No.1-A Simp.Padang Duri
Telp.0752-93635 Fax.0765-597972