RUMAH SAKIT UMUM (RSU) MUTIA

SARI
JL. BATHIN BETUAH NO. 1-A SIMP.
PADANG DURI
TELP. 0752-93635 FAX.0765-597952

PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi informasi : ............................................................................................................

Pelaksana tindakan : ............................................................................................................
Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ...............................................................
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1. Diagnosa

2. Rencana tindakan

3. Alasan penundaan tindakan

4. Alternatif lain/ rencana

tindakan selanjutnya

5. Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi

menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
.....................................................................
berdiskusi
Tanda tangan dan nama terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima informasi

informasi sebagaimana diatas yang d beri tanda  dan
telah memahaminya.
................................................................
Tanda tangan dan nama terang