Anda di halaman 1dari 3

RM.

rumah sakit umum


No. MR :

mutiasari
JLN. Bathin Betuah, No 1A / Jln. Kebun Karet No. 5 Duri – Riau
Nama :
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
:L/P
:
Telp. 0765 – 93635 fax. 0765 – 597972 www.rsmutiasari.co.id
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN (SUMMARY LIST)

ALERGI :

Tgl/ Obat-obatan/ Jenis Riwayat Tindakan/ Nama Jelas dan


No. Diagnosis ICD Riwayat Rawat Inap
Jam Pemeriksaan Operasi Tanda Tangan
Tgl/ Obat-obatan/ Jenis Riwayat Tindakan/ Nama Jelas dan
No. Diagnosis ICD Riwayat Rawat Inap
Jam Pemeriksaan Operasi Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai