Elemen Penilaian :

HPK 1 (R)  Hak Pasien dan Keluarga ()

1. Direktur. 1. Direktur.
2. Kepala 2. Kepala
Bidang/divisi. Bidang/divisi.
3. Kepala Unit 3. Kepala Unit
Pelayanan. Pelayanan.

(W) Pimpinan (W) RSU

Memahami HPK menghormati HPK
sesuai aturan sesuai peraturan
perundang- perundang-
undangan. undangan.
HPK 1.1  Pedoman Pelayanan Kerohanian ()

1. Staff Rekam Medis. Bukti dalam RM tentang

2. Staff klinis. (D) identifikasi agama, keyakinan
3. Pasien/Keluarga. dan nilai pribadi pasien ()

(D) 1. MOU dengan rohaniawan

1. Staff Klinis Tertuang dalam form
2. Pasien/Keluar ()
Edukasi (D) () 2. Form Permintaan Pelayanan
ga
kerohanian ()
3. Bukti Pelayanan Kerohanian
()
Simulasi
menanggapi
permintaan
pelayanan rohani.
HPK 1.2  Menjaga Privasi Pasien (R)  
Bukti tertuang didalam form General Consent.
(W)  Staff klinis, Staff rekam medis, Pasien/Keluarga.
Bukti simpan Rahasi Pasien  tertuang dalam Pedoman
Rekam Medik ()

(O)  kelengkapan dan pelaksanaan

akan privasi pada lokasi pelayanan
fasilitas.
Hasil 1. Tirai (antar TT wajib
dipenuhi sesuai standar (-)
2. Kelengkapan Transfer Pasien
(Selimut penutup tubuh
pasien) ()

Staff klinis, Pasien/keluarga (W).

 HPK 1.3 Perlindungan Harta Benda Milik Pasien
(R) Pedoman dan SPO ()
(D&W) Bukti pemberian informasi ttg tanggung jawab
RS dalam menjaga barang milik pasien (form general
consent).
Form Penitipan Barang () Staf klinis, Staf terkait,
pasien/keluarga).
Locker penyimpanan barang milik pasien (-)
HPK 1.4  Perlindungan pasien dari kekerasan fisik (R) 
Pedoman dan SPO ().
(O) pelaksanaan perlindungan daerah
terpencil/terisolasi/rawan.

(W) Security  pengawasan cctv secara

berkala tiap jam ().
 Catatan pengunjung diluar jam
Kunjungan (penukaran identitas
KTP/SIM dengan Badge visitor) Buku
pengunjung diluar jam bezuk ().
HPK 2 Second Opinion.
(R) Pedoman dan SPO ()
(D) Form Second Opinion.
(S) Simulasi pelaksanaan Second Opinion Staff Klinis.
HPK 2.1 (R) tentang pemberian informasi semua aspek
asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA memberi
asuhan (Bukti Kredensial ).
(D) Bukti pemberian informasi ttg rencana asuhan Form
Edukasi ()

(W) DPJP, PPJA, Pasien/Keluarga, Staf klinis.

2.2 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi yang relevan
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan ( Form
Informed Consent)  D.
(W)  DPJP, PPJA, Staf Klinis, Pasien/keluarga (S)

HPK 2.3 Penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

Form Penolakan, bukti form tidak melanjutkan perawatan
(D)

(W) DPJP/PPA, Staf Klinis, Pasien/Keluarga.

HPK 2.5 Manajemen Nyeri (R)  Pedoman Manajemen
Nyeri, SPO.
(D) Bukti di RM soal penanganan nyeri Form edukasi.
(W) DPJP/PPJA/PPA, Staf Klinis Keperawatan, Pasien.

HPK 2.6 Pelayanan Pasien Akhir Kehidupan Pedoman

dan SPO Pasien tahap terminal (R).

(W) DPJP/PPJA, Staf Klinis keperawatan, keluarga.

HPK 3 Kritik dan Saran
(R) SPO Komplain dan Pedoman()
(D) Form isian kritik dan saran() Alur Komplain ()

(W) Komite Medik/Komite Keperawatan/Komite Etik, Customer

Service, Staf Terkait.

HPK 5(R) General Consent () Dokumen dan SPO ().

(D) Form General Consent.

(W) Staff RM, Pasien/Keluarga.

HPK 5.1 Informed Consent (R) Pedoman dan SPO ().
(D) Form Informed Consent ().

(W) DPJP, Pasien/Keluarga.