Lembar Observasi

Nama :

No. Responden :

Jenis kelamin :

Umur :

Tingkat pendidikan :

Sakit yang diderita :

No. Pernyataan Ya Tidak

Respon fisiologis
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Respiratory Rate (RR) meningkat
4. Mata berkedib-kedib
5. Wajah tegang dan pucat
6. Gerakan yang janggal/tremor
Respon perilaku
7. Gelisah
8. Bicara cepat
9. Berusaha menarik diri dari pembicaraan
Respon kognitif
10. Konsentrasi buruk
11. Terlihat kebingungan
12. Terlihat sangat waspada
Respon afektif
13. Tidak sabar
14. Terlihat tegang
15. Mudah tersinggung
Skor : Ya = 2

Tidak = 1
 Lembar Kuesioner

No Pernyataan 4 3 2 1
Respon fisiologis
1 Gejala kardiovaskuler
Berdebar
Nyeri pada dada
Perasaan lesu/lemas seperti mau pingsan
Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
2 Gejala pernafasan
Rasa tertekan atau sempit di dada
Nafas pendek/sesak
Perasaan tercekik
Sering menarik nafas
3 Gejala neuromuskuler
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Gigi gemerutuk
Kedutan otot
4 Gejala gastrointestinal
Nafsu makan menurun
Nyeri abdomen
Mual
Muntah
Diare
Nyeri ulu hati
Rasa penuh/kembung
Sulit menelan
Sukar buang air besar (konstipasi)
5 Gejala perkemihan
Sering buang air kecil
Tidak dapat menahan kencing
6 Gejala integumen
Wajah kemerahan
Telapak tangan berkeringet
Gatal
Rasa panas/dingin
Wajah pucat
Respon perilaku
7 Ketegangan
Merasa tegang
Mudah terkejut
Tak bisa istirahat tenang
Lesu
 Mudah menangis
8 Hubungan interpersonal
Mudah tersingung
Takut akan pikiran sendiri
Firasat buruk
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Berkurangnya minat dan kesenangan pada
hobi
Respon kognitif
9 Ketakutan
Gambaran visual
Takut cedera
Takut kematian
Mimpi buruk
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
10 Gangguan berpikir
Perhatian terganggu
Konsentrasi buruk
Pelupa
Hambatan berfikir
Bingung
Lapang persepsi menurun
Respon afektif
11 Mudah terganggu
Tidak sabar
Tegang
Gugup
Ketakutan
Waspada
Skor : 1 = tidak pernah
2 = kadang-kadang
3 = sering
4 = selalu
Skoring = Tidak ada kecemasan = kurang dari 15
Kecemasan ringan = 15-30
Kecemasan sedang = 31-45
Kecemasan berat = 46-60
Panik = 61-74