MAKALAH KASUS

PASIEN SAFETY

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok pada Mata Kuliah : Management Patient
Dosen Pengampu : Muhammad Alwi Andi, S.Kep, MMR

Disusun Oleh :

1. AZIZAH MUNAWWARAH : 003SYE20

2. BAIQ NIA ANDRIANI : 005SYE20
3. IRWIN RAHADI : 010SYE20
4. LIA AGUSTINA : 013SYE20
5. MAISAH : 014SYE20
6. ONA NIRWANA PUTRI : 022SYE20
7. WAHYU ARYA WIJAYA : 027SYE20

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PRODI DIII KEPERAWATAN
T.A 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran tuhan yang maha esa ,berkat rahmat dan karunianya kami
akhirnya dapat menyelesaikan tugas makalah ini tepat waktu.Dan dengan mengucap puji
syukur atas curahan kasih karunianya kepada kita, terutama ilmu dan akal sehat sehingga
dengan izinnya kami dapat menyusun dan menyelesaikan makalah yang
berjudul”MAKALAH KASUS PATIENT SAFETY.”
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan makalah ini masih
ada keterbatasan dan jauh dari kesempurnaan karna itu, saran yang konstruktif
merupakan bagian yang tak terpisahkan dan senantiasa kami harapkan demi
penyempurnaa makalah ini. Akhirnya kami berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi banyak pihak.

Mataram, 28 juni 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................................2

DAFTAR ISI..............................................................................................................................................3

BAB I..........................................................................................................................................................4

PENDAHULUAN......................................................................................................................................4

A. Latar Belakang..............................................................................................................................4

B. Rumusan Masalah.........................................................................................................................5

C. Tujuan............................................................................................................................................5

D. Manfaat..........................................................................................................................................6

BAB II........................................................................................................................................................7

PEMBAHASAN.........................................................................................................................................7

A. Definisi Patient Safety...................................................................................................................7

B. Tujuan Sistem Patient Safety........................................................................................................8

C. Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit................................................8

D. Aspek Hukum Terhadap Patient Safety....................................................................................11

E. Implementasi Patient Safety.......................................................................................................13

F. Kasus keselamatan Patient Safety..............................................................................................16

BAB III..............................................................................................................................................19

PENUTUP................................................................................................................................................19

A. Kesimpulan..................................................................................................................................19

B. Saran.............................................................................................................................................19

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................20
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat,
jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup
besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors).
Menurut Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The
failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or the
use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis
didefinisikan sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk
diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan
yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan perencanaan). Kesalahan yang
terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian
Tidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan (misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
 WHO mencanangkan World Alliance for Patient Safety, program bersama dengan
berbagai negara untuk meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit. Di Indonesia,
telah dikeluarkan pula Kepmen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis di Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis
prima di rumah sakit yang jauh dari medical error  dan memberikan keselamatan bagi
pasien. Perkembangan ini diikuti oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) yang berinisiatif melakukan pertemuan dan mengajak semua stakeholder rumah
sakit untuk lebih memperhatian keselamatan pasien di Rumah Sakit.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah makalah ini
adalah:
1. Apa patient safety?
2. Bagaimana aspek hukum patient safety?
3. Bagaimana Implementasi Patient Safety ?
4. Apa yang menjadi program keselamatan patient safety?
5. Apa yang menjadi indikator patien safety?
6. Bagaimana pola budaya yang mempengaruhi patient safety?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui bagaimana manajemen patien Safety di Rumah Sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengertian Patien Safety.
b. Untuk mengetahui aspek hukum patient safety.
c. Untuk mengetahui sasaran keselamatan patient safety.
d. Untuk mengetahui indikator patien safety.
e. Untuk mengetahui pengembangan budaya yang mempengaruhi patient safety.
D. Manfaat
Manfaat penulisan ini antara lain :
1. Dapat mengetahui pengertian Patien Safety.
2. Dapat mengetahui aspek hukum patient safety.
3. Dapat mengetahui sasaran keselamatan patient safety.
4. Dapat mengetahui indikator patien safety.
5. Dapat mengetahui pengembangan budaya yang mempengaruhi patient safety.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Patient Safety

Tidak adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan (Kohn, Corrigan &
Donaldson, 2000).
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko,
meliputi:
1. Assessment risiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Menurut IOM, Keselamatan Pasien (Patient Safety) didefinisikan sebagai freedom
from accidental injury. Accidental injury disebabkan karena error yang meliputi
kegagalan suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tujuan.
Accidental injury juga akibat dari melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Accidental injury dalam prakteknya akan berupa kejadian tidak diinginkan (KTD =
missed = adverse event) atau hampir terjadi kejadian tidak diinginkan (near miss). Near
miss ini dapat disebabkan karena: keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).
 5

B. Tujuan Sistem Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan
KTD
Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:
1. Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)
2. Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
3. Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi)
4. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery (mengeliminasi
kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien, kesalahan prosedur operasi)
5. Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
6. Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka karena
jatuh)

C. Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan.
Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu RS,
memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera maupun kematian yang
dapat dicegah.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia
untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9
Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-
masing.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf
pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat
(medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan
puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya
kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi
NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan
memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih
dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara
benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan;
pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya,
dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien,
termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini; standardisasi dalam metode
identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan; dan
partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan protokol untuk
membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien.
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-
unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan
terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial
dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk
memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk
mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi
para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat
serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus
dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah
 sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau
informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap
kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah
yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan
yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda
pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan
adanya tim yang terlibat dalam prosedur Time out sesaat sebelum memulai prosedur
untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki
profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah
berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran
dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit pekat
yang spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan.
Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain
untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat
dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home
medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan
dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan
ditransfer atau dilepaskan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa
menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah,
serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya
adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bila sedang
mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang
 benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan
sambungan & slang yang benar).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan
HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya
adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan; pelatihan
periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang
prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka
mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang
efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based
hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran,
pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan
penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan
kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang lain.

D. Aspek Hukum Terhadap Patient Safety

Aspek hukum terhadap “patient safety” atau keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
UU Tentang Kesehatan & UU Tentang Rumah Sakit
a. Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum
1) Pasal 53 (3) UU No.36/2009
“Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus mendahulukan keselamatan nyawa
pasien.”
2) Pasal 32n UU No.44/2009
“Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
 3) Pasal 58 UU No.36/2009
a) “Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga
kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian
akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang
diterimanya.”
b) “…..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan
penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan
darurat.”
b. Tanggung jawab Hukum Rumah sakit
1) Pasal 29b UU No.44/2009
”Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.”
2) Pasal 46 UU No.44/2009
“Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.”
Pasal 45 (2) UU No.44/2009
“Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka
menyelamatkan nyawa manusia.”
c. Bukan tanggung jawab Rumah Sakit
1) Pasal 45 (1) UU No.44/2009 Tentang Rumah sakit
“Rumah Sakit Tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan/atau
keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat
kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang kompresehensif. “
d. Hak Pasien
1) Pasal 32d UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional”
2) Pasal 32e UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi”
 3) Pasal 32j UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan”
4) Pasal 32q UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana”
e. Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien
1) Pasal 43 UU No.44/2009
a) RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
b) Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
angka kejadian yang tidak diharapkan.
c) RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri
d) Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan
untuk mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.

E. Implementasi Patient Safety

1. Langkah-langkah Kegiatan Pelaksanaan Patient Safety
a. Di Rumah Sakit
1) Rumah sakit agar membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dengan
susunan organisasi sebagai berikut: Ketua: dokter, Anggota: dokter, dokter
gigi, perawat, tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya.
2) Rumah sakit agar mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan
internal tentang insiden
3) Rumah sakit agar melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia
4) Rumah Sakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan
menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
 5) Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar pelayanan medis
berdasarkan hasil dari analisis akar masalah dan sebagai tempat pelatihan
standar-standar yang baru dikembangkan.
b. Di Provinsi/Kabupaten/Kota
1) Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke rumah sakit-rumah sakit
di wilayahnya
2) Melakukan advokasi ke pemerintah daerah agar tersedianya dukungan
anggaran terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
3) Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
c. Di Pusat
1) Membentuk komite keselamatan pasien Rumah Sakit dibawah Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia
2) Menyusun panduan nasional tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Melakukan sosialisasi dan advokasi program keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, PERSI Daerah dan rumah sakit
pendidikan dengan jejaring pendidikan.
4) Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien.
2. Manajemen Patient Safety
Pelaksanaan Patient Safety ini dilakukan dengan system Pencacatan dan
Pelaporan serta Monitoring san Evaluasi
a. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada Patient Safety
1) Di Rumah Sakit
a) Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah
disediakan oleh rumah sakit.
b) Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Diharapkan dan Kejadian Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
 c) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab
masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja
d) Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan
hasil solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan rumah sakit.
e) Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya
insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat
rahasia.
2) Di Propinsi
Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah menerima produk-
produk dari Komite Keselamatan Rumah Sakit
3) Di Pusat
a) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) merekapitulasi
laporan dari rumah sakit untuk menjaga kerahasiaannya
b) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis
yang telah dilakukan oleh rumah sakit
c) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis
laporan insiden  bekerjasama dengan rumah sakit pendidikan dan
rumah sakit yang ditunjuk sebagai laboratorium uji coba keselamatan
pasien rumah sakit
d) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan
sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah ke Dinas Kesehatan
Propinsi dan PERSI Daerah, rumah sakit terkait dan rumah sakit
lainnya.
b. Monitoring dan Evaluasi
1. Di Rumah sakit
Pimpinan Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-
unit kerja di rumah sakit, terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien
di unit kerja.
2. Di provinsi
 Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit di
wilayah kerjanya.
3. Di Pusat
a) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-
rumah sakit
b) Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahan satu kali.

F. Kasus keselamatan Patient Safety

Contoh kasus An. Raffles. di Rumah Sakit X ( Jakarta ) umur 1 tahun 6 bulan pada
tanggal 11 Juni 2014, pasien di rawat di ruangan Mawar dengan diagnosa Kejang demam
Sesuai instruksi dokter yang merawat bahwa diperintahkan agar diberikan obat anti
kejang yang bernama Pentoin secara infus , dengan tujuan mencegah kembali pasien
kejang . Perawat yang baru bertugas tanpa melihat catatan petugas perawat sebelumnya,
langsung mencabut infus. Apa yang terjadi ; beberapa menit setelah pencabutan infus
pasien mengalami kejang-kejang sampai tidak sadarkan diri. Segera keluarga pasien
melaporkan kejadian ini.

Analisa dari kasus diatas :

terlihat bahwa kelalaian perawat sangat membahayakan keselamatan pasien.
Seharusnya saat pergantian jam dinas semua perawat diwajibkan mengikuti sesi laporan
harian yang disampaikan oleh petugas sebelumnya, dengan mengikuti sesi laporan
tersebut, petugas yang akan bertugas akan mendapatkan berita tentang kondisi semua
pasien yang dirawat dan rencana baru sesuai instruksi kerja yang terakhir diberikan oleh
dokter. Didalam kasus ini perawat juga tidak menjalankan prinsip yang benar dalam
pemberian obat. Seharusnya perawat melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien
sesuai atau tidak dengan order, dalam hal ini perawat tidak menjalankan prinsip itu.
Disamping itu terkait dengan hal ini perawat tidak mengaplikasikan konsep patient
safety dengan benar, terbukti dari kesalahannya pasien mengalami kejang kembali, tentu
hal ini samhat membahayakan, bahkan dengan pasien tidak sadarkan diri sudah terjadi
kelainan di jalan nafasnya, atau pasien bisa mengalami kematian secara mendadak.
Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien harus menerapkan
keselamatan pasien. Perawat harus melibatkan kognitif, afektif, dan tindakan yang
mengutamakan keselamatan pasien. Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
harus dengan penuh kepedulian. Persepsi perawat untuk menjaga keselamatan pasien
sangat berperan dalam pencegahan, pengendalian dan peningkatan keselamatan pasien
(Choo, Hutchinson & Bucknall, 2011; Elley et al, 2008) . Pemberi layanan kesehatan
berkontribusi terhadap terjadinya kesalahan yang mengancam keselamatan pasien,
khususnya perawat, pelayanan terlama (24 jam secara terus menerus) dan tersering
berinteraksi pada pasien berbagai prosedur dan tindakan keperawatan. Hal ini dapat
memberikan peluang yang besar untuk terjadi kesalahan dan keselamatan pasien. Selain
itu kelelahan pada perawat merupakan faktor yang berkontribusi terjadinya kesalahan
(Mattox, 2012). Karakteristik perawat mempengaruhi pekerjaannya sehari-hari dan
berpotensi terhadap kesalahan dalam keselamatan pasien (White,
2012) .
Perawat dalam melaksanakan keselamatan pasien dipengaruhi oleh faktor internal
dan eksternal. Faktor internal merupakan karakteristik perawat yang bersifat bawaan
yang teridentifikasi berupa tingkat kecerdasan, tingkat emosional, dan pengalaman
pribadi. Faktor eksternal yang mempengaruhi perilaku perawat adalah lingkungan, seperti
pengaruh orang lain yang dianggap penting atau kepemimpinan, budaya dan sistem
organisasi. Faktor ini sering menjadi faktor dominan yang mewarnai perilaku seseorang
( Notoatmojo, 2007) . Faktor eksternal berupa pengaruh orang lain juga dapat
menimbulkan persepsi perawat terhadap pelaksanaan keselamatan pasien. Perilaku
perawat yang tidak menjaga keselamatan pasien berkontribusi terhadap insiden
keselamatan pasien. Perawat yang tidak memiliki kesadaran terhadap situasi yang cepat
memburuk gagal mengenali apa yang terjadi dan mengabaikan informasi klinis penting
yang terjadi pada pasien dapat mengancam keselamatan pasien (Reid, 2012) . Perilaku
yang tidak aman, lupa, kurangnya perhatian, motivasi, kecerobohan dan kelelahan
beresiko terjadinya kesalahan selanjutnya. Pengurangan kesalahan dapat dicapai dengan
memodifikasi perilaku (Choo dkk, 2010) . Menurut Ananta (2013), kejadian-kejadian
yang berkaitan dengan keselamatan pasien semakin marak masuk ke ranah hukum
bahkan sampai ke pangadilan. Kenyataan bahwa di rumah sakit terdapat puluhan bahkan
ratusan jenis obat, ratusan prosedur, terdapat banyak pasien, banyak profesi yang bekerja
serta banyak sistem merupakan potensi yang sangat besar terjadinya kesalahan.
Keselamatan pasien merupakan hak pasien yang dijamin dalam UU No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, untuk itu pihak rumah sakit perlu meminimalkan kesalahan-
kesalahan yang mungkin terjadi dalam setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien di
rumah sakit. Salah satu upaya meminimalkan kejadian-kejadian tersebut adalah dengan
pembentukan Tim Keselamatan Pasien di rumah sakit yang bertugas menganalisis dan
mengkaji kejadian-kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
Strategi meningkatkan keselamatan pasien oleh Permenkes (2011) melalui enam
sasaran keselamatan pasien rumah sakit meliputi identifikasi pasien dengan tepat,
meningkatkan komunikasi yang efektif, meningkatkan keamanan obat perlu diwaspadai,
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, mengurangi resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan mengurangi risiko jatuh. Joint Commision International
(JCI) menetapkan sasaran internasional keselamatan pasien dengan meningkatkan
keamanan obatobatan, memastikan lokasi pembedahan, prosedur yang benar dan
pembedahan pada pasien yang benar, memastikan keamanan resiko jatuh pasien (JCI,
2011).
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu: keselamatan pasien;
keselamatan pekerja (nakes); keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan); keselamatan
lingkungan; keselamatan bisnis.
Elemen Patient Safety yaitu: Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME)
(ketidakcocokan obat/kesalahan pengobatan), Restraint use (kendali penggunaan),
Nosocomial infections (infeksi nosokomial), Surgical mishaps (kecelakaan operasi),
Pressure ulcers (tekanan ulkus), Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi), Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba), Immunization
program (program imunisasi), Falls (terjatuh), Blood stream – vascular catheter care
(aliran darah – perawatan kateter pembuluh darah), Systematic review, follow-up, and
reporting of patient/visitor incident reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan
pelaporan pasien/pengunjung laporan kejadian).

B. Saran
Diharapkan dengan adanya makalah ini pembaca khususnya dapat memahami
tentang keselamatan pasien di lingkungan pelayanan Poli Klinik. Diharapkan dalam
proses asuhan medis ini tidak ada yang mengakibatkan cedera pada pasien, berupa Near
Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
 DAFTAR PUSTAKA

Komalawati, Veronica. (2010) Community&Patient Safety Dalam Perspektif Hukum Kesehatan.

Lestari, Trisasi. Knteks Mikro dalam Implementasi Patient Safety: Delapan Langkah Untuk
Mengembangkan Budaya Patient Safety. Buletin IHQN Vol II/Nomor.04/2006 Hal.1-3
Pabuti, Aumas. (2011) Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien (KP) Rumah Sakit.
Proceedings of expert lecture of  medical student of Block 21st of Andalas University,
Indonesia
Panduang Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety). 2005
Yahya, Adib A. (2006) Konsep dan Program “Patient Safety”. Proceedings of National
Convention VI of The Hospital Quality Hotel Permata Bidakara, Bandung 14-15
November 2006.
Nursalam (2002). Manajemen Keperawatan. Penerapan dalam Praktik Keperawatan Profesional.
Jakarta: Salemba Medika
Nursalam (2007). Manajemen Keperawatan. Edisi 2. Penerapan dalam Praktik Keperawatan
Profesional. Jakarta: Salemba Medika.
Vestal, K.W. (1995). Nursing Management: Concepts and Issues. Lippincott. Philadelphia.