NUSANTARA PALU
TAHUN AJARAN 2020/2021
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik & panggil klien dengan namanya
2. Perkenalkan diri (jika pertemuan pertama)
3. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
4. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
5. Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama prosedur
6. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
7. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)
8. Persiapkan lingkungan: tutup jendela/gorden atau pasang sampiran
untuk menjaga privasi klien, pastikan pencahayaan yang cukup
C. FASE KERJA
1. Atur berbaring pada posisi supine
2. Letakkan satu bantal dibawah kepala dan lutut
3. Buka abdomen dari prosesus xipoideus sampai atas simpisis
4. Pastikan ruangan hangat dan pencahayaan cukup
5. Hangatkan tangan dan stetoskop
6. Visualissasikan struktur/organ dibawahnya sebelum memulai
pemeriksaan
7. Anjurkan pasien mengendurkan otot abdomen dengan cara
mengambil nafas dalam berkali-kali
8. Minta pasien untuk menunjukkan area yang nyeri (area ini diperiksa
terakhir)
9. Berdiri disamping kana pasien
10.Lakukan pemeriksaan dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi,
dan palpasi
Inspeksi
1. Kontur dan kesimetrisan
- Observasi bentuk abdomen antara batas tulang rusuk dengan
simpisis pubis (dengan posisi setinggi mata/pemeriksa susuk atau
berlutut)
- Observasi kesimetrisan abdomen (berdiri disamping, didepan kaki
tempat tidur), bandingkan kiri dan kanan. Perhatikan ada tonjolan
atau distensi kandung kemih.
- Abdomen rata, bundar dan menonjol, cekung adalah normal jika
simetris
2.Kulit
- Perhatikan warna (konsisten dengan warna kulit), jaringan parut,
pola vena, dilatasi vena, lesi, striae, edema, kulit yang menegang
dan mengkilat (ascites), jaundice, sianosis, luka operasi, ostomi.
3. Umbilikus
- Apakah berada ditengah abdomen, inverted atau menonjol,
perhatikan kebersihan, adanya inflamasi, cairan, atau massa
Auskultasi
1.Peristaltik
- Letakkan diafragma stetoskop pada keempat kuadran
- Mulai auskultasi pada kuadaran kanan bawah
- Identifikasi adanya suara bergemuruh ireguler/klik pelan yang
berlangsung sekitar ½ detik sampai beberapa detik.
- Normalnya suara usus 5 – 35 kali per menit
- Dibutuhkan 5 – 20 detik untuk mendengar satu suara usus dan
dibutuhkan 5 menit untuk menentukan bising usus yang tidak ada
- Peristaltic dideskripsikan sebagai normal, terdengar, tidak ada,
hiperaktif, atau hipoaktif
- Tidak ada bising usus menunjukkan obstruksi, ileus paralitik, atau
peritonitis, post operasi dengan operasi umum. Bising usus
hiperaktif/bunyi mengeram (borborygmi) menunjukkan
peningkatan motilitas gastrointestinal yang disebabkan radang
usus, kegelisahan, diare, perdarahan, laksatif berlebihan, dan
reaksi terhadap makanan.
Perkusi
1. Perkusi pada empat kuadran abdomen untuk menentukan tingkat
suara tympany dan dullness
2. Perkusi hepar
- Untuk menentukan batas atas dan bawah atau tinggi hepar
- Mulai perkusi pada daerah setinggi umbilicus bergerak keatas
sepanjang garis midklavicula kanan
- Suara pertama yang terdengar adalah tympany, bila suara berubah
menjadi dullness, itu adalah batas bawah hepar (beri tanda)
- Perkusi kearah bawah dari intercosta 4 sepanjang garis mid
klavikula kanan (suara pertama yang terdengar seharusnya adalah
resonance), lanjutkan perkusi kebawah sampai terdengar bunyi
dullness, ini adalah batas atas hepar (beri tanda)
- Batas atas biasanya setinggi intercosta 6, jarak kedua titi ± 6 – 12
cm
- Perkusi sepanjang garis midsternum dengan teknik yang sama
seperti sebelumnya
3. Perkusi limfa
- Menentukan ukuran dan lokasi limfa
- Perkusi pada sisi kiri abdomen ke posterior sampai garis midaksila
kiri, splenic dullness biasanya terdengar dari intercosta ke -6
sampai 10
4. Palpasi dan perkusi kandung kemih
- Untuk mengetahui lokasi dan isinya
- Lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung kemih, lalu
lakukan perkusi
- Perkusi dilakukan diatas region suprapubik, jika kandung kemih
Palpasi
- untuk menentukan ukuran dan letak organ, ketegangan otot, massa,
nyeri dan adanya cairan
- identifikasi daerah nyeri sebelum palpasi (palpasi dilakukan
terakhir didaerah tersebut)
- tangan harus hangat, pasien se relax mungkin
- lakukan palpasi dangkal dan palpasi dalam
1. palpasi abdomen secara dangkal
- letakkan telapak tangan dan jari pada abdomen
- tekan secara dangkal dengan menggunakan jari tangan
- pindahkan tangan keseluruh area abdomen dengan cara
menganggkan dan meletakkan kembali (jangan menggeser tangan)
2. palpasi abdomen dengan tekanan sedang
- lalukan seperti langkah no 1
- berikan penekanan abdomen ± 6 cm
- untuk pasien yang gemuk lakukan secara bimanual (jaritangan non
dominan diatas tangan dominan)
- identifikasi ukuran organ dibawahnya, apakah ada massa dan nyeri
3. Palpasi hepar
- Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
- Latakkan tangan kiri dibawah toraks posterior kanan pada tulang
rusuk ke 11 dan 12 (pinggang), angkat daerah tersebut
- Instruksikan pasien untuk rileks
- Letakkan tangan kanan pada abdomen kanan atas atau dibawah
hepar, kemudian tekan kedalam dan keatas sepanjang batas
lengkung tulang rusuk
- Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam, pada saat inhalasi
perawat meraba tepi hepat
- Normalnya hepar tidak teraba keuali pada beberapa pasien yang
kurus. Jika teraba, maka tepi hepar harus halus, tegas dan tidak
nyeri
4. Palpasi limfa
- Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
- Letakkan tangan kiri dibawah lengkung rusuk sebelah kiri untuk
memindahkan posisi limfa ke anterior
- Tekan ujung jari-jari tangan kanan kedalam batas tulang rusuk kiri
kearah pasien
- Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam melalui mulut,
sehingga diafragma turun dan limfa bergerak kearah ujung-ujung
jari tangan kanan pemeriksa
- Normalnya limfa tidak teraba
5. Palpasi ginjal
- Posisi pasien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan
- Letakkan tangan kiri dibawah abdomen diantara tulang iga dan
lengkung iliaka, tangan kanan dibagian atas
- Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan kebawah
sementara tangan kiri mendorong keatas
- Lakukan hal yang sama untuk ginjal kanan
E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan hasilpemeriksaan
2. Catat respon klien yang ditemukan saat pemeriksaan
F POINT PENTING
Komunikasi
SKOR TOTAL
Referensi :
1. Potter, Patricia A., & Perry, Anne G. (2009). Fundamental of Nursing. (7th ed.). Vol.2.
Mosby: Elsevier Inc.
2. Bagian DKKDFIK UI., 2001. Pelatihan Pemeriksaan Fisik Dasar Bagi Perawat.
Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)
( __________________________________ )