MODUL PRAKTIKUM

PERAWATAN LUKA

PENYUSUN:
1. Dewi Murdiyanti PP
2. Dwi Juwartini
3. Tri Arini

YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN YKY
YOGYAKARTA
2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur, penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan
karunia-Nyalah penulis mampu menyusun modul praktikum Keperawatan
komplementer. Modul ini disusun sebagai salah satu media pembelajaran
mata ajar Keperawatan Dasar

Penyusunan buku ajar ini mendapat dukungan dari berbagai pihak, oleh
karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih
1 Modul Praktikum DIII Keperawatan
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dan
memberikan dukungan. Semoga segala bantuan dan kebaikan, menjadi
amal sholeh yang akan mendapat balasan yang lebih baik dari Allah SWT.

Penulis juga menyadari buku ajar ini masih belum sempurna, dengan
kerendahan hati penulis sangat mengharapkan masukan, saran dan kritik
yang membangun dari berbagai fihak terutama dari Senior dan sejawat
keperawatan demi perbaikan buku ajar ini. Penulis berharap semoga
modul ini dapat memberikan manfaat positif demi perkembangan
keperawatan. Akhir kata penulis memohon kepada Allah, SWT agar selalu
mendapatkan petunjuk dan ridloNya, serta selalu berada di jalanNya.

Yogyakarta, November
2015

Penulis

DAFTAR ISI
HAL

Halaman i
Judul........................................................................................................ ii
...... iii
Kata 1

2 Modul Praktikum DIII Keperawatan

Pengantar................................................................................................ 1
............. 2-
Daftar 12
isi............................................................................................................
........... 12
Tujuan
pembelajaran..........................................................................................
.........
Pokok
Bahasan..................................................................................................
............
Materi.....................................................................................................
......................

Referensi

as
3 PRAKTIK PERAWATAN LUKA
Modul Praktikum DIII Keperawatan
A. TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Umum:
Mempertahankan kebersihan dan sterilitas luka untuk mempercepat pemulihan
jaringan/kesembuhan luka dan mencegah timbulnya komplikasi.
Tujuan Khusus: Mahasiswa mampu :
1. Mengkaji kondisi luka
2. Melakukan pembersihan luka dengan benar
3. Melakukan perawatan luka dengan benar
4. Menutup/membalut luka dengan teknik aseptik yang benar

B. POKOK BAHASAN
1. Pengertian
Melakukan tindakan perawatan luka yang meliputi pembersihan luka, pemberian obat
dan menutup/membalut luka dengan teknik aseptik.
2. Indikasi dan kontra indikasi
Indikasi :
Pada luka post operasi, luka akut maupun kronis
3. Peralatan
a) Seperangkat set perawatan luka steril
1) Pinset 3 buah ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
2) Kom 2 buah
3) Kassa steril (Menyesuaikan luasnya luka)
4) Depress/kapas
b) Korentang steril
c) Alcohol 70%
d) Na Cl 0,9% steril
e) Obat luka (Bethadin/Sofratulle, Salf)
f) Sarung tangan bersih (satu pasang)
g) Sarung tangan steril (satu pasang)
h) Gunting plester
i) Plester
j) Bengkok
k) Perlak pengalas
l) Troli / meja dorong

4. Cara/Langkah :
Perawat : Mencuci tangan
Pasien : Pemberitahuan kepada pasien

TAHAP PRA INTERAKSI

1. Kaji kebutuhan pasien sesuai tindakan terkait
2. Alat disiapkan dengan lengkap
3. Alat didekatkan pada pasien
4. Cuci tangan dengan benar (Cuci tangan dengan 6 langkah benar)

4 Modul Praktikum DIII Keperawatan

 TAHAP ORIENTASI
1. Salam terapeutik disampaikan dengan ramah
2. Klarifikasi nama pasien dengan benar*
Menanyakan nama pasien dengan ramah
3. Tujuan tindakan disampaikan dengan benar
Sesuai dengan teori
4. Prosedur tindakan disampaikan dengan benar
Langkah tindakan disampaikan dengan singkat
5. Waktu yang diperlukan disampaikan
6. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
7. Privasi lingkungan pasien disiapkan

TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi pasien, bebaskan area luka
2. Memasang perlak pengalas dan bengkok didekat pasien
3. Gunakan sarung tangan bersih
4. Gunakan pinset dan kapas/depres alkohol, untuk membuka plester dan balutan
luar luka.
5. Lepaskan plester dari kulit dan angkat bersama semua kasa penutup luka dan
diletakkan dibengkok. (Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan
memberikan larutan NaCl steril)
6. Inspeksi luka meliputi tanda-tanda infeksi (color, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
7. Lepas sarung tangan dan taruh pada bengkok
8. Buka bak instrument steril
9. Tuangkan NaCl 0,9% steril kedalam kom kecil
10. Kenakan sarung tangan steril dengan benar
11. Ambil pinset steril untuk ambil kassa steril dan dimasukkan dalam kom NaCl
12. Bersihkan luka dengan sekali usap dari area luka ke sekitar luka menggunakan
pinset dan kassa NaCl steril yang ada di kom dan buang kassa kotor ke bengkok
13. Ulangi membersihkan luka sampai bersih/sesuai kebutuhan
14. Berikan obat didaerah luka dengan teknik steril
15. Tutup luka dengan kassa steril secukupnya sampai menutup luka dengan baik
16. Lepaskan sarung tangan dengan benar dan masukkan ke dalam bengkok
17. Fiksasi luka dengan plester secukupnya dengan benar
18. Rapikan alat ke dalam troli
19. Bantu pasien pada posisi yang nyaman

TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi respon dan tindakan dilakukan dengan benar
Menanyakan respon pasien atas tindakan yang dilakukan dan mengevaluasi
tindakan yang dilakukan
2. Pasien dirapikan dengan baik
Berikan edukasi yang terkait dengan tindak lanjut setelah tindakan dilakukan
3. Alat-Alat dibereskan dengan rapi
4. Kontrak waktu selanjutnya disampaikan dengan benar
Memberi informasi kepada pasien tentang perkiraan waktu untuk melakukan
rencana tindakan selanjutnya
5. Salam terapeutik disampaikan dengan ramah
6. Cuci tangan dilakukan dengan benar
Cuci tangan dengan 6 langkah benar

5 Modul Praktikum DIII Keperawatan

 PENDOKUMENTASIAN
1. Dokumentasi ditulis dengan benar
Nama tindakan, hasil tindakan, dan respon pasien

C. MATERI
1. Definisi
Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat
dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang sengaja dibuat untuk tujuan
tertentu, seperti luka insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat
kecelakaan.
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
b. Respon stres simpatis
c. Perdarahan dan pembekuan darah
d. Kontaminasi bakteri
e. Kematian sel
2. Mekanisme terjadinya luka :
a. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam
Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup
oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
b. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak
c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain
yang biasanya dengan benda yang tidak tajam
d. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau
pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil
e. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca
atau oleh kawat
f. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian
ujung biasanya lukanya akan melebar.
g. Luka Bakar (Combustio)

Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi :

a. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
b. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dapat karena faktor eksogen dan endogen.

Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :

a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan
luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson
Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% 11%.

6 Modul Praktikum DIII Keperawatan

 c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka
akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau
kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi :

a. Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka (Partial Thickness) : yaitu hilangnya lapisan kulit pada
lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan
adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka (Full Thickness) : yaitu hilangnya kulit keseluruhan
meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai
bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai
pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka
timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa
merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka (Full Thickness) yang telah mencapai lapisan otot, tendon
dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

3. Proses penyembuhan luka

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan proses
peradangan, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak
(swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan
fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :

Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat
perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah
menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel
mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada
awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet
yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang
terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriksi yang
mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi
penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini
berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat
stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan
adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin).
Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan
plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara
klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi
asidosis.
Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit,
oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

Fase Proliferatif

7 Modul Praktikum DIII Keperawatan

 Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan
menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat
besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan
menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses
reonstruksi jaringan.
Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas
sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang.
Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke
dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta
mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin
dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan
baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal
jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat
oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru
dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka.
Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru
tersebut disebut sebagai jaringan granulasi.
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah
terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth
faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.

Fase Maturasi
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai
kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan
terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan
bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna
kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan
serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.
Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10
setelah perlukaan. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan
keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan.
Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau
hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan
kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.
Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan
jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas
normal. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun
outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis
masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat
akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta
penyakit sistemik (diabetes mielitus).

4. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

a. Usia
Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan
jaringan
b. Infeksi
Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat

8 Modul Praktikum DIII Keperawatan

 juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan
menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman
luka.
c. Hipovolemia
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan
menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
d. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara
bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika
terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat
diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
e. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan
terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul
dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang
membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (Pus).
f. Iskemia
Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah
pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat
terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat
faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
g. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula
darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan
terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
h. Pengobatan
- Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh
terhadap cedera
- Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
- Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk
bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka
pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

5. Komplikasi dari luka

a. Hematoma (Hemorrhage)
Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan
dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama
setelah pembedahan.
b. Infeksi (Wounds Sepsis)
Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial
di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 48 jam,
denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah
putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri.

Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :

- Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan
- Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh :
terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).

9 Modul Praktikum DIII Keperawatan

 - Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang
menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat
dan antibiotik.
c. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence adalah rusaknya luka bedah.
d. Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka
e. Keloid
Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini
biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.

D. DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul Hidayat, S.Kp, Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia Editor:
Monica Ester.- Jakarta : EGC : 2004\

Kozier, B. Fundamentals of Nursing. St.Louis: Mosby. 2011.

Potter F, Fundamental Of Nursing. St. Louis:Mosby. 2012

Dewit & O neill, Fundamental Concept and Skill For Nursing, Lipincott, 2010.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.

Marilynn E. Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan

dan pendokumentasian pasien, ed.3. EGC, Jakarta.

Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta.

Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC :
Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Brunner
Suddarth Medikal Bedah , Vol. 1. EGC : Jakarta.

10 Modul Praktikum DIII Keperawatan