SKRINING RIWAYAT KESEHATAN Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mengantuk 14.

alu merasa cepat lelah dan mengantuk 14. Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja
keras dan penuh persaingan, sehingga anda merasa mudah
DATA DIRI
Nama 6. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
Nik berganti ukuran kacamata dalam 1 thn terakhir? Tidak
No Kartu Bpjs Tidak Kadang-kadang
Tanggal Lahir Saya ganti kacamata 2x dlm 1 thn Ya
Berat Badan Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti 15. Apakah anda mempunyai kebiasaan berolahraga rutin dan
Tinggi Badan ukuran kacamata >2x dalam 1 thn teratur?
Pendidikan Terakhir 7. Apakah gigi anda mudah goyah/ tanggal? Tidak
No Telp Tidak Kadang-kadang, tp tidak teratur
Email Kadang-kadang Ya, rutin setiap 2x seminggu
KELUARGA YG BISA DIHUBUNGI Ya 16. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
Nama
8. Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar kolesterol LDL (low density lipoprotein)?
Alamat Rumah
kemaluan? Tidak, hasil LDL saya normal
No Telp
Tidak Lupa/tidak tahu karena tidak periksa
Email
Kadang-kadang Ya, hasil LDL saya tinggi
1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan Ya RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI
aktivitas normal? 9. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan Apakah anda sedang/pernah mengidap penyakit dibawah ini?
Tidak, saya merasa haus normal saja yang berasa asin?
No Uraian Ya Tidak
Kadang-kadang Tidak 1 Diabetes melitus (kencing manis)
Ya, sering dan selalu haus Kadang-kadang (seminggu 3x) 2 Strroke
2. Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat Ya, hampir setiap hari 3 Penyakit pembuluh darah tepi
BAK berkali-kali? 10. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi 4 Katarak
Tidak minuman beralkhohol? 5 Penyakit pada retina (mata)
Kadang-kadang 2-3 kali Tidak 6 Glaukoma
Ya, lebih dari 3 kali Kadang-kadang (sebulan 1-2 kali) 7 Hipertensi / darah tinggi
3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan Ya 8 Penyakit jantung koroner
besar (nasi, lauk, sayur) beberapa saat sebelumnya? 11. Apakah anda mengkonsumsi kopi? 9 Kolesterol tinggi
Tidak, saya makan 2-3x sehari Tidak 10 Penyakit ginjal
Kadang-kadang, makan 3x5 kali Kadang-kadang (1-2 kali) 11 Asam urat tinggi
Ya, makan lbh dari 5x sehari Ya, hampir setiap hari 12 Penyakit hati / liver
4. Apakah anda mengalami penurunan berat badan 12. Apakah anda mengkonsumsi pil KB? No Uraian Y T
13 Pengapura pada sendi lutut a i
meskipun ma/mi normal? Tidak 14 Pernah amputasi d
Tidak Kadang-kadang/ pernah konsumsi 15 Pernah operasi pankreas
a
k
Kadang-kadang Ya, saat ini mengkonsumsi pil KB 161 Kista pada indung telur
Hipertensi
Ya 13. Apakah anda merokok? 172 Melahirkan
Diabetesbayi besar >= 4kg
melitus
5. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk Tidak 3 Jantung koroner
meski tidak dalam aktivitas berlebihan dan cukup tinggi? Dulu merokok, skrg tidak 4 Penyakit ginjal
Tidak Ya, merokok hampir setiap hari 5 Gangguan kejiwaan
Kadang-kadang 6 Serangan jantung di usia muda
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGa

Pola Konsumsi MakananMakanan yang sering di konsumsi dalam kehidupan

sehari-hari

No Uraian Ya Tidak
1 Makanan bersantan
2 Makanan cepat saji
3 Jeroan, otak, dll
4 Sop buntut, sop
daging, sop jeroan
dll
5 Pecel, urap
6 Tahu, tempe
7 Minuman bersoda
8 Teh manis >3
gelas/hari