SKRINING KESEHATAN LANSIA PUSKESMAS SARIJADI Permasalahan yang Dihadapi Lansia Deteksi Dini Syndrom Kerapuhan

NAMA : BB : TK : o Sulit menelan

NIK : TB : Resistensi
ALAMAT : LP : o Mulut terasa kering Dengan diri sendiri atau bantuan
TTL : HP: o Kesulitan mengunyah alat, apakah mengalami kesulitan
o Mudah / takut jatuh untuk naik 10 anak tangga?
Aktifitas
o Posisi berbaring lama
Seberapa sering dalam 4 minggu 1. Sepanjang waktu
o Mudah lupa
anda mengalami kelelahan? 2. Sebhagian besar waktu
CAREGIVER
o Sulit mengingat janji 3. Kadang-kadang
ADA 4. Jarang
o Sulit mengatur uang
TIDAK ADA Penyakit
o Merasa murung dan mudah sedih
Apakah dokter pernah mengatakan 1. Hipertensi
Bila ada, apakah hubungan dengan care giver o Gampang sakit (misal : flu, batuk, dll) anda menderita penyakit? 2. Diabetes
o Mengalami gangguan lambung (Maag) 3. Kanker kulit
o Suami/Istri 4. Penyakit paru kronis
o Sering pusing / sakit kepala
o Anak 5. Serangan jantung
o Sulit tidur dan sering terbangun
o Saudara 6. Gagal jantung kongestif
o Profesional o Pandangan kabur / buram 7. Nyeri dada
o Lainnya : o Pendengaran berkurang 8. Stroke
o Kesulitan melakukan aktifitas sehari - hari 9. Penyakit Ginjal
(misal :mencuci pakaian, mencuci piring, menyapu, Usaha Berjalan
Apakah Sudah Rutin Melakukan Pemeriksaan dll) Apakah Lansia Kesulitan Berjalan
TEKANAN DARAH (SEBULAN SEKALI) 100-200 m?
o Penyakit karena pemakaian obat obatan (penggunaan Hilangnya Berat Badan
GULA (SETAHUN SEKALI)
obat jangka waktu lama tanpa pengawasan dokter)
KOLESTEROL(SETAHUN SEKALI) Berat badan tanpa alas kaki?
GME(SETAHUN SEKALI) Berat badan 1 tahun lalu?
GDS : KOLESTEROL:
o Sering Buang Air Kecil / BAK (beser)
o Kesulitan mengendalikan BAK (ngompol) Obat-obatan yang rutin diminum?
o Sulit Buang Air Besar / BAB
PENYAKIT YANG DIDERITA (DIAGNOSA)
o Gangguan seksual (Impotensi)
Hipertensi o Tinggal sendiri
Artritis (Radang Sendi)
o Tinggal jauh dari keluarga
Stroke
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK
Alzeimer
Glukoma
Osteoporosis
Pneumonia
Gagal Jantung
Infeksi Saluran Kemih
Yang lain :...............