Dokter Muda: Fathul Yasin

STATUS T H T
(2008730067)
IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Penggilingan

Pekerjaan

: Wirausaha

Agama

: Islam

Tgl Pemeriksaan: 16 Juni 2016

ANAMNESA :
Keluhan utama:
Hidung tersumbat sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan hidung tersumbat sejak 2 bulan yang lalu.
Hidung tersumbat disertai pilek sejak 2 bulan yang lalu, terdapat cairan ingus berwarna
kuning kehijauan, cairan ingus berbau disangkal, keluar darah dari hidung disangkal.
Pasien mengatakan setiap hidung tersumbat dan penuh dengan ingus pasien akan
merasakan penciumannya berkurang dan akan terasa sakit pada pipi dan dahi setiap pasien
menundukkan kepala misalnya saat shalat ketika sedang sujud, tetapi ketika sedang tidak
tersumbat pasien tidak akan merasakan keluhan penciuman berkurang dan sakit pada pipi
dan dahi. Pasien juga merasakan sesekali terdapat cairan yang mengalir kebelakang hingga
akhirnya tertelan oleh pasien.
Pasien saat ini juga merasakan batuk yang telah dirasakannya sejak 2 bulan yang lalu,
batuk berdahak, dahak kental berwana kuning kehijauan, dahak disertai darah disangkal.
Keluhan demam disangkal. Keluhan sesak napas disangkal. Keluhan berat badan berkurang
disangkal. Keluhan keringat pada malam hari disangkal.
2 tahun yang lalu pasien merasakan keluhan yang sama seperti yang pasien keluhkan
sekarang. Pasien berobat ke dokter umum dan sembuh dengan obat yang diberikan oleh
dokter levofloxacin, ambroxol, dan cetirizin. Semenjak 2 tahun yang lalu pasien sering

merasakan pilek yang berulang tetapi dengan pasien meminum obat yang dibelinya sendiri
di apotik pilek yang pasien rasakan sembuh.
4 hari yang lalu pasien telah berobat keklinik 24 jam dan telah meminum obat yang
pasien tidak tau jenis obatnya apa dan telah diberitahukan oleh dokter jika setelah obat
habis dan keluhan yang pasien rasakan tidak membaik atau sembuh disarankan untuk
berobat ke spesialis THT.
Riwayat trauma sebelumnya disangkal, riwayat sakit kepala hebat disangkal, riwayat
gangguan padda telinga disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pernah mengalami hal yang sama 2 tahun yang lalu. Pasien berobat ke dokter umum dan
sembuh.

Riwayat Alergi:
Pasien alergi terhadap debu dan asap rokok. Cuaca dingin (-) makanan (-), obat (-)

Riwayat Psikososial :
Pasien adalah seorang wirausaha yang sering terpapar dengan debu dan asap. Riwayat
merokok (-).

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Riwayat pengobatan:
Untuk keluhan 2 tahun yang lalu pasien meminum obat levofloxacin, ambroxol, dan
cetirizine. Dan 4 hari yang lalu sudah keklinik 24 jam tetapi pasien tidak mengetahui jenis
obat apa yang diberikan oleh dokter.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda tanda Vital:

TD : 120/80 mmHg
N : 78x/mnt
R : 20x/menit
S

: 36,9oC

Kepala

: Normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Thorax

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : S1-S2 murni regular, murmur-, gallopAbdomen

: supel, massa -, scar

Ekstremitas

Atas

: hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

Bawah : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk
STATUS LOKALIS THT
Telinga
AD
Normotia, hematom (-),
edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)
Tanda radang(-), pus(-),
fistula(-), nyeri tekan(-)
edema (-), hiperemis (-),
fistula (-), tumor (-), sikatriks
(-), nyeri tekan (-)
hiperemis(-),Hematom(-)

Aurikula
Preaurikula

Retroaurikula

AS
Normotia, hematom (-),
edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)
Tanda radang(-), pus(-),
fistula(-), nyeri tekan(-)
edema (-), hiperemis (-),
fistula (-), tumor (-), sikatriks
(-), nyeri tekan (-)
hiperemis(-), hematom(-)

edema (-), serumen(+),

massa(-), bleeding (-), blood
clotch (-)
Intak, refleks cahaya (+),
hiperemis (-), perforasi (-),
bulging (-)
+
Lateralisasi (-)
Sama dengan pemeriksa

CAE

Membran timpani
Uji Rinne
Uji Weber
Uji Schwabach

edema (-), serumen(+),

massa(-), bleeding (-), blood
clotch (-)
Intak, refleks cahaya (+),
hiperemis (-), perforasi (-),
bulging (-)
+
Lateralisasi (-)
Sama dengan pemeriksa

Hidung
Pemeriksaan hidung luar
Inspeksi :
Tidak terdapat pembengkakan hidung, tidak terdapat crease Bentuk hidung simetris kanan
dan kiri
Palpasi:
Krepitasi tulang hidung (-)
Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior
Dextra
Rhinoskopi anterior
Hiperemis
Mukosa
+
Sekret
Hipertrofi
Konka inferior
Deviasi (-)
Septum
(-)
Massa
(-)
Bleeding
(-)
Bleeding clotch
Rhinoskopi posterior (tidak dilakukan, pasien menolak pemeriksaan)
Koane
Konka superior
Fossa Rossenmuller
Torus tubarius
Ostium tuba eustachius
Sinus paranasal:

Sinistra
Hiperemis
+
Eutrofi
Deviasi (-)
(-)
(-)
(-)

Inspeksi

Pembengkakan (-)

Palpasi

Nyeri tekan pada dahi, hidung dan pipi

(-)
Tenggorok
Mulut
Mukosa

: tenang

Uvula

: ditengah

Tonsil
Dextra
Tenang
T1
(-)
(-)

Rhinoskopi anterior
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus

Sinistra
Tenang
T1
(-)
(-)

Faring
Nasofaring

: post nasal drip (-)

Mukosa faring

: hiperemis(+), jaringan granulasi (-)

Arkus faring
Larynx

: simetris kanan dan kiri

tidak dilakukan ( pasien menolak pemeriksaan )

Leher
Trakhea

: tepat lurus ditengah

Tiroid

: pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

KGB

: pembesaran( - )

Resume
Pasien wanita 32 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan Pasien datang ke
poliklinik dengan keluhan hidung tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Hidung tersumbat
disertai pilek sejak 2 bulan yang lalu, terdapat cairan ingus berwarna kuning kehijauan.
Pasien merasakan penciumannya berkurang dan akan terasa sakit pada pipi dan dahi setiap
pasien menundukkan kepala misalnya saat shalat ketika sedang sujud yang terutama
dirasakan saat hidung tersumbat dan penuh dengan ingus. Pasien juga merasakan sesekali

terdapat cairan yang mengalir kebelakang hingga akhirnya tertelan oleh pasien.
Pasien saat ini juga merasakan batuk yang telah dirasakannya sejak 2 bulan yang lalu,
batuk berdahak, dahak kental berwana kuning kehijauan.
2 tahun yang lalu pasien merasakan keluhan yang sama dan pasien berobat ke dokter
umum dan sembuh dengan obat yang diberikan oleh dokter levofloxacin, ambroxol, dan
cetirizin. Semenjak 2 tahun yang lalu pasien sering merasakan pilek yang berulang tetapi
dengan pasien meminum obat yang dibelinya sendiri di apotik pilek yang pasien rasakan
sembuh. 4 hari yang lalu pasien telah berobat keklinik 24 jam dan telah meminum obat
tetapi keluhan tidak membaik.
Pada pemeriksaan didapatkan, CAE ADS terdapat cerumen (+).Mukosa hidung dextra
dan sinistra hiperemis dan terdapat sekret berwarna kuning. Konka inferior dekstra
hipertofi. Mukosa faring hiperemis (+).
Diagnosis : Rhinitis kronis dengan hipertrofi konka inferior dekstra
Pengobatan

Rencana pemeriksaan Ro/ Sinus Paranasal

Medikamentosa

Cefixim tab 200mg. 2xsehari selama 7 hari

Ambroxol tab 30mg. 3x sehari sampai batuk hilang

Cetirizine tab 10mg. 1x sehari sampai pilek hilang

Non medikamentosa

Hindari kontak alergi dengan memakai masker jika membersihkan rumah atau
sedang berada dijalan.

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanantionam : ad bonam
Nama dan tanda tangan pembimbing

(Dr.H.Denny P Machmud, Sp.THT-KL)

Nama dan tanda tangan dokter muda

Fathul Yasin (2008730067)