PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMEIAKSARI
)L. Raya Tambaksari No.137 Kec.Tambaksari Tlp. 082115282221
E-mail: tambaksarinvari@ ail.com
CIAMIS
Kodepos .. 46388

KERANGKA ACUAN KERIA/7ER» OF JREFERENCE

INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM
PELAKSANAAN BANTUAN 0PERAS[ONAL KESEHATAN
PROV]NSI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NONFISIK B[DANG
KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2024
UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI

A. LATAR BELARANG

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas ada]ah fasilitas

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan UKM dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya di wilayah kerjanya.

1. DasarHukum
a. Permenkes No. 43 Tahun 2019, tentang puskesmas,

b. Permenkes No. 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan,

c. Permenkes No. 44 Tahun 2016, tentang pedoman Manajemen puskesmas,

d. PMK no 42 th 2022 pada lnsentif UKM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (5)
huruf c berupa pemberian insentif untuk meningkatkan kinerja petugas Puskesmas dalam
melaksanakan UKM di Puskesmas

2. Gambaran umum
lnsentif UKM merupakan pemberian imbalan di luar gaji, bersifat material pada

petugas puskesmas sebagai kompensasi atas kesediaanya untuk melakukan kegiatan UKM,
yang bertujuan untuk mendukung Transformasi Kesehatan.
Isentif Tenaga Puskesmas adalah Merupakan pemberian imbalan berupa material
kepada tenaga ASN Puskesmas diluar gajih sebagai kompensasi pelaksanaan kegiatan UKM.
Insentif UKM diberikan setiap bulan kepada semua petugas ASN puskesmas (PNS dan P3ro

yang melaksanakan kegiatan program UKM untuk meningkatkan kinerja program UKM di
puskesmas.
 Insentif Tenaga Kesehatan UKM diberikan setiap bulan, setelah puskesmas
melaporkan kinerja dan penyerapan dana BOK bulan yang bersangkutan. Prinsip pemberian
iusentif UKM berbasis kinerja puskesmas dan berkeadilan. Kinerja puskesmas yang dimaksud

adalah semakin tinggi kinerja puskesmas dan kinerja petugas puskesmas, maka semakin
besar insentif yang diberikan. Ukuran kinerja berdasarkan: a) besar penyerapan dana BOK
bulan bersangkutan; b) kinerja SPM yang dihitung dari indikator 12 pelayanan dalam SPM
kesehatan; dan c) kinerja masing-masing petugas puskesmas melaksanakan program UKM.
Berkeadilan dinilai dari tingkat kesulitan wilayah kerja puskesmas yang sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019. Selain itu, dinilal juga beban kerja

puskemas yang berdasarkan jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas dan berdasarkan
bobot masing-masing petugas puskesmas. Indikator bobot tersebut diukur dengan: a) tingkat

pendidikan; b) jabatan utama/tanggung jawab utama; dan c) jabatan tambahan/tanggung

jawab tambahan. Kemudian dengan adanya insentif ini diharapkan Pelayanan UKM di
puskesmas lebih optimal, kenaikan kinerja UKM.
E=

No RinciaanMenu/Kompoen Uraian

1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM

1 InsentifTenaga Merupakan pemberian imbalan di luar gaji, bersifat
Kesehatan UKM material pada petugas puskesmas sebagai
kompensasi atas kesediaannya untuk melakukan
kegiatan UKM

3. Tujuan

Untuk mendukung operasional insentif upaya kesehatan masyarakat tidak

termasuk di dalamnya. Sehingga dalam rangka meningkatkan kinerja upaya kesehatan
masyarakat di Puskesmas, perlu diberikan insentif upaya kesehatan masyarakat bagi

pefugas puskesmas. B0K adalah dana yang digunakan untuk meringankan beban
masyarakat terhadap pembiayaan bidang kesehatan, khususnya pelayanan di Pusat
Kesehatan Masyarakat, penurunan angka kematian ibu, angka kematian bayi, dan
malnutrisi. Diharapkan peraturan ini dapat segera ditetapkan untuk menjadi pedoman
dalam pelaksanan penggunaan Dana Alokasi Nonfisik Bidang Kesehatan.
 8. PENER]MA MANFAAT

NO NAMA KEGIATAN ]UMLAH PENERIMA MANFAAT

1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM 1 Tahun PNS dan PPPK

C. STRATEGI PECAPAIAN KELUARAN

Output Metode Tahapan
No RincianMenu/Komponen
Satuan Volume Pe]aksanaan Pelaksana
1 Insentif Tenaga Kese hatan U"
a. InsentifTenaga Dokumen 1 Dengan 1. Persiapan
Kesehatan UKM Laporan Menghitung Administrasi
berdasarkan 2. Penentuan
besar .Besaran [nsentif
penyerapan 3. Perhitungan
dana, kinerja Insentif
SPM dan 4. Penentuan
besarankinerja
Tumlah lnsentifyangditerima

Karyawan/i 5. PembuatanLaporanAkhir

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Pelaksanaan Pemberian lnsentif Tenaga Kesehatan UKM dilaksanakan dalam kurun
waktu 12 Bulan Januari sampai dengan Desember Tahun 2024.

E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pencapaian keluaran Bantuan Operasional Kesehatan
Provinsi sebesar Rp. 1Z7.000.000,- (Seratus Dua Puluh Tujuh Juta Rupiah) dengan
kebutuhan per rincian menu kegiatan sebagai berikut:

KebutuhanBiaya
Rinqian Menu Kegiatan
NO
1 Insentif tenaga kesehatan UKM Rp. 127.000.000

[nsentifTenaga Kesehatan UKM Rp.127.000.000

Rincian Anggaran Biaya (RAB) terlampir
Lampiran 3. Realisasi SPM Perbulan Tahun 2023

TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM

PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN JANUARI

REALISASI
NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET CAPAIAN (%)
JANUARI
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 17 6,44

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 17 6,75

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 17 6,75

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 72 5,89

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 709 5,33

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 309 6,38

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 303 6,68

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 114 7,86

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 9 30,00

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 28 9,36
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 17 6,01
terinveksi hiv
 TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM
PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN FEBRUARI

REALISASI
NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET CAPAIAN (%)
FEBRUARI
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 41 15,53

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 41 16,27

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 42 16,67

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 149 12,18

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 2034 15,29

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 752 15,52

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 953 21,01

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 301 20,76

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 12 40,00

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 64 21,40
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 33 11,66
terinveksi hiv
 TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM
PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN MARET
REALISASI
NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET CAPAIAN (%)
MARET
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 59 22,35

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 59 23,41

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 60 23,81

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 223 18,23

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 3543 26,63

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 1212 25,02

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 1507 33,22

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 484 33,38

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 15 50,00

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 88 29,43
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 51 18,02
terinveksi hiv
 TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM
PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN APRIL

NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET REALISASI APRIL CAPAIAN (%)

1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 87 32,95

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 87 34,52

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 88 34,92

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 289 23,63

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 5690 42,76

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 1631 33,66

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 2127 46,89

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 580 40,00

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 20 66,67

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 112 37,46
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 72 25,44
terinveksi hiv
 TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM
PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN MEI

NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET REALISASI MEI CAPAIAN (%)

1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 104 39,39

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 104 41,27

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 105 41,67

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 413 33,77

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 6957 52,28

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 2061 42,54

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 2560 56,44

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 715 49,31

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 22 73,33

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 145 48,49
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 90 31,80
terinveksi hiv
 TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM
PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN JUNI

NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET REALISASI JUNI CAPAIAN (%)

1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 116 43,94

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 116 46,03

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 116 46,03

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 503 41,13

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 8031 60,35

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 2454 50,65

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 3036 66,93

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 892 61,52

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 23 76,67

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 174 58,19
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 105 37,10
terinveksi hiv
 TABEL REALISASI/ CAPAIAN SPM
PUSKESMAS TAMBAKSARI
BULAN JULI

NO URAIAN/INDIKATOR SPM TARGET REALISASI JULI CAPAIAN (%)

1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil 264 129 48,86

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 252 129 51,19

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 252 130 51,59

4 Pelayanan Kesehatan balita 1223 580 47,42

5 Pelayanan kesehatan Pada Usia Pendidikan 416 416 100,00

Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 13307 8635 64,89

7 Pelayanan kesehatan Pada Usia Lanjut 4845 2605 53,77

8 Pelayanan kesehatan pada hypertensi 4536 3233 71,27

9 Pelayanan kesehatan pada penderita DM 1450 970 66,90

10 Pelayanan Kesehtan Orang dengan 30 23 76,67

Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang terduga 299 220 73,58
Tuberculosis
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 283 123 43,46
terinveksi hiv
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Lampiran 5. Jumlah Penduduk yang masuk wilayah kerja puskesmas tahun 2023
Jumlah penduduk

di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Tambaksari Tahun 2023

JENIS KELAMIN
NO DESA JUMLAH
LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 TAMBAKSARI 2.020 2.108 4.128

2 MEKARSARI 1.841 1.905 3.746

3 KASO 2.566 2.656 5.222

4 KADUPANDAK 1.757 1.815 3.572

5 SUKASARI 2.236 2.370 4.606

6 KARANGPANINGAL 1.694 1.823 3.517

JUMLAH 12.114 12.677 24.791
Lampiran 6. Data Pegawai Puskesmas Tahun 2023 berdasarkan (Status, Pendidikan dan Jabatan utama dan Jabatan Tambahan nakes)

PEGAWAI UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI

No Nama NIP STATUS PENDIDIKAN JABATAN UTAMA JABATAN TAMBAHAN

1 H. ASEP WAHYUDIN HIDAYAT,S.Kep.Ners,.M.Kep 197706051998031005 PNS S2 - Kesehatan Perawat Ahli Madya Kepala Puskesmas

2 Hj. YANTI MANURSILAWATI, S.Kep. Ners 198203062007012004 PNS Ners Kepala Sub Bagian Tata Usaha

3 Hj. CUCU SUTARSIH,S, S.T 196908081991032010 PNS D4 - Kebidanan Bidan Ahli Madya Pejabat Teknis

4 Rd. SUSI HARYANI, Amd. Keb 197006171990032002 PNS D3 - Kebidanan Bidan Penyelia Bidan Desa

5 MAMAH DARYAMAH, S.Kep. Ners 198101022007012006 PNS Ners Perawat Ahli Muda Pengelola Aset

6 EDI KUSNADI, AMK 197212021994031002 PNS D3 - Keperawatan Perawat Mahir Programer PTM

7 ENENG SRI MULYANTI, S. ST 198305172011012001 PNS D4 - Kebidanan Bidan Ahli Muda Bidan Desa

8 dr. MARYAM HAZRINA 199209192022032004 PNS Profesi Dokter Dokter Ahli Pertama
Bendahara
9 ENTIN KANTINI 196610021987032005 PNS SLTA Pengadministrasi
Penerimaan BLUD
10 ELYANORA NURUL SUKMA, Amd. Keb 198602112017042001 PNS D3 - Kebidanan Bidan Terampil Bidan Desa
Pengelola BOK/ PJ
11 ADITIANA NURSUKMA,A.Md.Kep. 198901282019031001 PNS D3 - Keperawatan Perawat Terampil UKP/ Programer
Keswa
12 ROHAETI, Am.Keb 197901172019052001 PNS D3 - Kebidanan Bidan Terampil PJ/ UKM/ Bidan Desa
Bendahara
13 ANNISA ARDIANIGUSTIN,A.Md.Kep 199908092022032008 PNS D3 - Keperawatan Perawat Terampil
Pengeluaran BLUD
14 CICIH SUNARSIH, Amk 198110012023212002 PPPK D3 - Keperawatan Perawat Terampil Programer Lansia
S1 - Kesehatan Epidemologi/
15 ANA KURNIA SAPUTRA,SKM 198810022023211001 PPPK Epidemologi Ahli Pertama
Masyarakat SURVEILAN
S1 - Kesehatan Promosi Kesehatan dan Perilaku Ahli
16 TEBY PURBA SKM 198107292023211001 PPPK
Masyarakat Pertama
17 RIKI DESIYANTI, S.Farm,Apt 198812122023212003 PPPK Profesi Apoteker Apoteker Ahli Pertama
Koordinator
18 DEVI RATNASARI, Amd. Keb 199501092023212003 PPPK D3 - Kebidanan Bidan Terampil Imunisasi/Bidan
Desa
S1 - Kesehatan
19 DIANA ANGGRAENI KARTIKA, SKM 199512222023212003 PPPK Sanitasi Lingkungan Ahli Pertama
Masyarakat
20 REIHAN AMWALYAH, AMG 199312252023212005 PPPK D3 - Nutrisionis Nutrisionis Terampil

21 NANA SURYANA,A.Md.Kes 197907032023211001 PPPK D3 - Perawat Gigi Terapis gigi dan Mulut Terampil

22 ULFAH FRITASARI LAKSMI, A.Md.Farm 199604142023212002 PPPK D3 - Apoteker Asisten Apoteker Terampil

23 dr. NURMALA MULYANAWATI NON ASN Profesi Dokter Dokter

24 SRI HASTUTI, S.Kep, Ners - NON ASN Ners Perawat

25 AGUS TRESNA NUGRAHA, S.Kep,.Ners - NON ASN Ners Perawat Petugas POPM

26 FITRI SUTRIANI,Amd.Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan

27 IDAR HERAWATI, AMd. Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan

28 IRMA ARIANTI AM.Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan

29 TIA ADE MEILIANTI, Amd.Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan Programer Kusta

30 TONNY NURHIKMAH HARJAWINATA, S.Kep,Ners - NON ASN Ners Perawat

Programer Hepatitis
31 RIKA KA DEWI, Amd Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan
dan diare
32 UPIT MAELASARI LASMANA, Amd.Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan Bidan

33 RIANA FITRI MUSTIKA, A.Md.Keb - NON ASN D3 - Kebidanan Bidan Programer DBD

34 SANDI RAHMAT KARTOLI,S.Kep,Ners - NON ASN Ners Perawat Programer HIV

35 FREDY ARDIAN NUGRAHA,S.Kep,Ners - NON ASN Ners Perawat Programer TB

36 RIKRIK WENDRIK RAHAYU, A.Md.Farm - NON ASN D3 - Apoteker Asisten Apoteker

Administrasi Gudang
37 LATIFAH AENIH - NON ASN SMK Farmasi Pengadministrasi
Farmasi
38 DERA MARTIA,S.Kep,Ners - NON ASN Ners Perawat

39 YANI SURYANI,S.Kep.Ners - NON ASN Ners Perawat

40 MILA NURUL SABILA, A.Md.Kes - NON ASN D3 - Rekam Medis Rekam Medis

41 DONY APRIYADI PRAYOGO, A.Md.A.K - NON ASN D3 - Analis Laboratorium Petugas Lab
Administrasi
42 ENI NURHAENI, S.E - NON ASN S1 - Ekonomi administrasi
Keuangan
Administrasi
43 RIFQI NUGRAHA - NON ASN SLTA administrasi
Kepegawaian
44 YOFI FAHREZA ZULVICAR - NON ASN SLTA operator PIC Pcare

45 SISKA KHANUR SUSILOWATI - NON ASN SLTA operator PIC Pcare

46 DEDI MULYADI - NON ASN SLTA Supir Ambulan

47 NANI SURYANI - NON ASN SD Petugas Kebersihan

48 KARMI - NON ASN SD Petugas Kebersihan