PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
DR BIMANTORO R AAK
BPJS Kesehatan Cabang Semarang

Semarang, 2 Maret 2019

Sistem Rujukan Online
 Peserta
mengalami
Sakit

Faskes Tk. Pertama

Rujukan Sesuai
Puskesmas, Klinik dan
Dokter Praktek Perorangan
Indikasi Medis
yang Bekerja Sama dengan
BPJS Kesehatan
Sesuai Tertera di Kartu
RUMA H SA KIT
P E M E R I N TA H /
S WA S TA YA N G
BEKERJASAMA :
• R AWAT J A L A N
L A N J U TA N
• R AWAT I N A P
L A N J U TA N
DALAM KONDISI
IGD
GAWAT DARURAT

3
 Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
(Permenkes No 1 Th 2012)

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal

RUJUKAN

RUJUKAN TINGKAT III

Pelayanan kesehatan tk. III
TINGKAT II hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan
Pelayanan kesehatan tk.II kesehatan tk. II
hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan *dikecualikan pada keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan
kesehatan tk. I pasien, dan pertimbangan geografis
TINGKAT I
 Mengapa Ada Sistem Rujukan?

1. Tidak semua penyakit dapat

ditangani di fasilitas kesehatan
tingkat pertama (fktp)

RUJUK BALIK
Pelayanan
2. Jumlah RS terbatas serta
BERJENJANG

Kesehatan
Sub Spesialistik
penyebarannya tidak merata
RUJUKAN

3. Kompetensi setiap rumah sakit tidak

sama (jumlah dokter spesialis dan
Pelayanan
sarana prasarana tidak sama)
Kesehatan
4. Untuk memberikan pelayanan
Spesialistik
kesehatan kepada peserta sesuai
kebutuhan medis berdasarkan
fasilitas kesehatan yang tersedia
Pelayanan Kesehatan
Dasar

Sistem rujukan memanfaatkan teknologi:

RUJUKAN ONLINE
5
 Mengapa Harus Rujukan Online ?

ü Pelaksanaan rujukan berjenjang di masing-masing daerah

merujuk kepada Peraturan Daerah, Peserta yang tinggal
pada daerah perbatasan tidak dapat mengakses faskes
terdekat apabila tidak sesuai dengan pengaturan
Pemerintah Daerah terkait pengaturan rujukan berjenjang
di wilayah setempat.

ü Peserta yang dirujuk ke fasilitas penerima rujukan,

tidak mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan akibat
keterbatasan informasi terkait kebutuhan medis, sarana
prasarana dan SDM sehingga menyebabkan peserta harus
kembali dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya

ü Antrian yang menumpuk pada Rumah Sakit akibat menjadi

tumpuan rujukan pada sebuah daerah

ü Belum ada sistem informasi yang dapat mengatur

pelaksanaan rujukan secara online dan real time
 Aplikasi Health Facilities Information
System (H.F.I.S)

• Aplikasi HFIS merupakan sumber utama dari data-data yang akan

digunakan sebagai referensi oleh FKTP maupun FKRTL dalam
pelaksanaan sistem rujukan online berbasis kompetensi.

• Aplikasi HFIS merupakan aplikasi berbasis website yang dapat

dipergunakan melalui internet public oleh calon faskes dan faskes
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan kantor cabang BPJS
Kesehatan pada website BPJS Kesehatan www.bpjs-
kesehatan.go.id yang berisi data profil Faskes.

8
 Profil Data Faskes

FKTP
Profiling Faskes

•
•
•
Tenaga medis
Profil kepemilikan
Jam Pelayanan
H.F.I.S
• Berkas Persyaratan Mutlak
• Sarana Prasarana
• Titik Koordinat

FKRTL
Data Profil yang dibutuhkan oleh Aplikasi
Pcare (FKTP):
1. Kompetensi dari FKRTL (Kompetensi
Tenaga Medis dan Jam Pelayanan)
• Tenaga medis dan kompetensinya
• Profil kepemilikan
2. Titik Koordinat FKTP dan FKRTL
• Jam Pelayanan
• Sarana Prasarana
• Titik Koordinat
• Berkas Persyaratan Mutlak
 Pusat Informasi Dan
Profil Faskes
ü Data dokter beserta
spesialisasi

Disain Integrasi Sistem ü Data sarana

pemeriksaan penunjang
(lab/radiologi)
ü Data Ketersediaan TT
(ICU,HCU,kamar rawat
kelas)
ü Data jam pelayanan
poli
ü Data jarak berdasarkan
koordinat GPS
ü Masa berlaku PKS
Aplikasi ü Masa berlaku SIP
Aplikasi P-Care di Informasi dan
Faskes Perujuk FKTP: Profil Faskes
APLIKASI P-CARE FKTP
HFIS-
ü Faskes memilih APLICARES Faskes Perujuk FKRTL:
spesialis/subspes APLIKASI VCLAIM
ialis yang ü Faskes memilih
dibutuhkan spesialis/subspesiali
ü Tampil data RS s yang dibutuhkan
yang sesuai ü Faskes memilih
kompetensi pemeriksaan Penunjang
dibutuhkan Aplikasi VCLAIM di FKRTL Radiologi dan/atau
ü Memilih nama RS laboratorium yang
dengan dibutuhkan
mempertimbangkan ü Memilih RSdengan
jam praktek poli mempertimbangkan jam
ü Kapasitas rumah praktek poli,
sakit ketersediaan TT

10
 Skema Rujukan Online
FASKES TK.I
Input dalam aplikasi
eligibilitas di Faskes Terdapat daftar Faskes Tk II yang dapat dipilih
Tk I sesuai kriteria sesuai dengan kriteria yang ditentukan
kebutuhan kompetensi
SDM dan Sarana
/prasarana
Dokter umum melakukan
pemeriksaan dan memberikan
penilaian kebutuhan
rujukan pasien
Informasi tampilan:
1. Nama faskes penerima rujukan dengan kelas
ketetapan Kemenkes
Kasus yang
2. Jumlah rujukan yang ditujukan pada faskes tsb
dikecualikan: 3. Kapasitas pelayanan di faskes (dengan
• Thalassemia pertimbangan jumlah ketersediaan dokter per
• Hemofilia poli)
• Kanker 4. Jadwal praktek poli
Pemetaan Fasilitas • HD 5. Keterangan jarak faskes tujuan rujukan
*dengan kriteria
Kesehatan tertentu
mempertimbangkan
kebutuhan faskes
pada daerah
perbatasan
FASKES TK.III
FASKES TK.II
Pada aplikasi
eligibilitas di
Faskes Tk II dapat
dilakukan rujukan
Horizontal/Vertikal
PENGAJUAN KLAIM DARI FKRTL
 PENGAJUAN KLAIM

• Pengajuan Klaim dari RS ke BPJS melalui aplikasi dari Kementrian

Kesehatan yaitu Aplikasi Eclaim, dengan mengentrikan kode diagnosa
Primer, diagnosa Sekunder dan kode Prosedur
• Diagnosa Primer, sekunder dan Prosedur didapat dari Resume Medis yang
telah ditandatangani oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) .
• Rekam Medis yang lengkap dan dapat terbaca sangat penting dalam
menentukan kelancaran pengajuan klaim.
• Resume Medis harus lengkap sehingga dapat menunjang diagnosa yang
diajukan
• Rekam Medis Elektronik diperlukan guna mendukung pelaksanaan E Vedika
 VEDIKA
Where will we go?? e-claim

vedika
2020-2021
Existing 2019

2017-2018

2016 +
vedika

Exisiting

14
 ELEKTRONIC CLAIM
TRANSISI VEDIKA MENUJU E-VEDIKA

Filosofi VEDIKA
- “Changing is a must” à Benchmark beberapa negara
- Jumlah Peserta, Faskes dan Klaim yang terus meningkat
- Perlunya perubahan bisnis proses yang mengoptimalkan waktu dan SDM
- Keluhan FKRTL mengenai waktu dan proses verifikasi

VEDIKA TRANSISI E-VEDIKA Melalui Transaksi Data Elektronik

- Kecepatan & akurasi dalam proses
verifikasi administrasi klaim
- Simplifikasi bisnis proses klaim
- Optimalisasi SDM
- Kesamaan proses verifikasi (logic
terkomputerisasi)
- Sentralisasi & digitalisasi proses klaim
- Waktu verifikasi terstandardisasi
- Tata kelola dokumen baik
- Transaksi telah lebih baik & transparan
Namun :
- Masih ada proses manual
- Masih ada dokumen hardcopy
Berbasis e-Medical Record
- Menggunakan referensi medical record
terstandar internasional
- Logic deteksi digital
- Digital signature
- No paper, no counting manual
- Fingerprint

15
 ROADMAP ELECTRONIC CLAIM

2016 2017 2018 2019 2020 2021

UJICOBA
VEDIKA
Existing Vedika E-claim

People

Process
ü Place ü Hospital ü Branch Office ü Branch Office
ü Mechanism ü Unclear ü Clear ü Clear
ü Time ü Varies ü standard ü standard
ü Paper ü Paper +++++ ü Paper + ü Paper less

Technology ü 60% Manual ü 30% Manual ü 10% Manual

ü 40% IT ü 70% IT ü 90% IT

16
 PROSES VEDIKA

AUDIT
KLAIM
KONFIRMASI
KLAIM
PEMBAYARAN
KLAIM
VERIFIKASI
KLAIM
PENGAJUAN
KLAIM
 VERIFIKASI VS VEDIKA
Verifikasi Vedika

Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Who Verifikator BPJS Kesehatan • Verifikator BPJS Kesehatan

• Verifikator Internal Rumah Sakit

What • Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim • Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

• Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim • Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim
Klaim masuk secara bertahap harian Klaim masuk secara menyeluruh bulanan
(minimalisir adanya klaim susulan)
Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan Audit Klaim (post review claim) dilakukan
oleh Rumah Sakit (-) oleh Rumah Sakit (+)

Surat tanggung jawab mutlak dalam Surat tanggung jawab mutlak dalam
pengajuan klaim oleh FKRTL (-) pengajuan klaim oleh FKRTL (+)

When Lama waktu verifikasi sampai pembayaran Lama waktu verifikasi sampai pembayaran
bervariasi di setiap daerah sama (15 hari) di setiap daerah
How Manual Manual + digital

Konfirmasi Klaim ke RS Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta

 MEKANISME PENGAJUAN BERKAS
KLAIM OLEH FASILITAS KESEHATAN

Fasilitas Kesehatan Klaim diterima oleh

mengajukan Klaim Verifikator BPJS
ke KC Kesehatan

Sesuai Berkas klaim (RJTL/RITL) Tidak Dikembalikan ke RS

Dibuatkan Berita Sesuai
dihitung satu persatu dengan Berita Acara
Acara Serah terima
dibandingkan jumlahnya dengan pengembalian berkas
berkas klaim
file TXT klaim
Purifikasi Sesuai
Dilakukan proses
Tidak Verifikasi Klaim
Sesuai

Dikembalikan ke RS dengan
Berita Acara pengembalian
berkas klaim
 FKRTL

Diterima di Kantor 1.Purifikasi Pembayaran

Cabang/ Kabupaten 2.Verifikasi
•Aplikasi 15
Verifikator •Sampling
• Berkas soft copy • Menghitung berkas
dan hard copy disaksikan pihak FKRTL
• Dokumen • Membuat Berita Acara
pendukung penerimaan/ surat
serah terima klaim (ttd Umpan Balik
Verifikasi RS 1 2 pihak)
Dilengkapi, diajukan bulan berikutnya
• Pencatatan pada
register klaim
BA pengembalian:
• Berkas kurang
10
• Konfirmasi (koding, Jika FPK dikirimkan
ke BPJSK > hari ke-12,
medis) maka pembayaran
maks 4 hari setelah
Disetujui, ttd pihak FKRTL, FPK diterima BPJS K
FPK dikembalikan max 1 hari
11
 PENGAJUAN KLAIM
•Minimal 75%
•Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
KOLEKTIF KE •Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim
KC/KLOK Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Rumah Sakit
•Surat Pengajuan Berkas Klaim
•Ceklist Klaim Rumah Sakit

•Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

•Soft copy luaran aplikasi pengajuan
klaim rumah sakit
KELENGKAPAN •Print out luaran aplikasi pengajuan
BERKAS KLAIM klaim rumah sakit
RJTL •Bukti pelayanan
•Rincian biaya tagihan
•Hasil pemeriksaan penunjang
•Laporan tindakan

•Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

•Print out luaran aplikasi pengajuan
klaim
KELENGKAPAN •Surat perintah rawat inap
BERKAS KLAIM •Resume medis
RITL •Rincian biaya tagihan
•Hasil pemeriksaan penunjang
•Laporan tindakan
PENGHARGAAN YANG DIPEROLEH
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id